基于PRECEDE模式的護(hù)理方案在腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者中的應(yīng)用

黃招美，蔡艷菊，鐘慧瓊

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 福建寧德352100)

膽囊結(jié)石屬于常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，隨著人們生活節(jié)奏的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。膽囊結(jié)石可由多種原因造成，主要與遺傳因素、肥胖、肝硬化等原因有關(guān),且好發(fā)于高齡人群[2]。當(dāng)患者膽囊結(jié)石刺激膽囊產(chǎn)生炎癥并急性發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)上腹絞痛、腹脹等癥狀[3]。當(dāng)前，臨床上常用的治療方案為腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)，通過(guò)手術(shù)切除能夠有效改善患者臨床癥狀[4]。但是術(shù)后常常會(huì)對(duì)患者的消化功能產(chǎn)生不同程度的影響，部分患者會(huì)產(chǎn)生腸道菌群降解的現(xiàn)象，增加術(shù)后結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。同時(shí)，由于患者對(duì)疾病認(rèn)知有所偏差，易造成心理壓力過(guò)于沉重，不利于整體療效提高[6]。因此，實(shí)施有效治療方案的同時(shí)，不斷完善護(hù)理方案至關(guān)重要。基于PRECEDE模式的護(hù)理方案是美國(guó)著名健康教育學(xué)家勞倫斯·格林創(chuàng)立并逐步完善的健康教育與健康促進(jìn)模式。本研究選取本院2019年10月1日～2020年10月31日收治的腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者展開研究，探討基于PRECEDE模式護(hù)理方案的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年10月1日～2020年10月31日收治的腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合保膽取石手術(shù)適應(yīng)證，并接受腹腔鏡膽囊結(jié)石手術(shù)；②患者年齡40～60歲；③患者膽囊直徑60～85 mm；④患者對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)正常意識(shí)，無(wú)法進(jìn)行正常溝通交流者；②不能獨(dú)立或在幫助下填寫問(wèn)卷者；③合并影響本研究的其他疾病者，如惡性腫瘤等。將納入研究的92例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例。觀察組男30例、女16例，年齡(53.58±5.78)歲，膽囊直徑(71.23±2.11)mm；對(duì)照組男32例、女14例，年齡(53.79±6.01)歲，膽囊直徑(71.41±2.47)mm。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體操作：患者入院后，發(fā)放健康手冊(cè)，使患者對(duì)病情和治療方法初步了解，并解答患者的疑問(wèn)。圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后囑患者合理飲食，并遵醫(yī)囑自我護(hù)理。

1.2.2 觀察組 給予基于PRECEDE模式的護(hù)理方案干預(yù)。具體操作：首先進(jìn)行社會(huì)性評(píng)估，在患者入院后，了解患者對(duì)膽囊結(jié)石疾病的認(rèn)知程度，建立健康檔案，然后對(duì)疾病的傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估階段結(jié)束后進(jìn)入實(shí)施過(guò)程。建立護(hù)理小組，小組成員由院長(zhǎng)1名，膽囊結(jié)石教育專家1名，膽囊結(jié)石首席醫(yī)生1名和責(zé)任護(hù)士2名組成，制定詳細(xì)的分工職責(zé)表，負(fù)責(zé)提供患者的授課、疾病相關(guān)問(wèn)題的咨詢與指導(dǎo)服務(wù)以及電話隨訪和隨訪數(shù)據(jù)的記錄收集等。明確各自的職責(zé)后，講授患者膽囊結(jié)石的知識(shí)，并展開針對(duì)性護(hù)理，制定個(gè)性化健康食譜以及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，開展膽囊結(jié)石患者經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，給患者發(fā)放健康教育資料，提升其術(shù)后自我護(hù)理技巧，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)隨訪。在教學(xué)過(guò)程中，可以采用案例介紹、演示幻燈片、討論、患者演示等形式。術(shù)前向患者介紹手術(shù)的治療方法和目的，告知手術(shù)成功率和術(shù)后可能對(duì)生活的影響，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，幫助患者建立治療信心和配合。責(zé)任護(hù)士在麻醉前安撫患者，給予精神支持，并在手術(shù)過(guò)程中配合醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，關(guān)注患者手術(shù)切口情況，預(yù)防感染，提供健康飲食指導(dǎo)，保障患者充足營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院健康教育，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)患者康復(fù)。最后，通過(guò)隨訪調(diào)查，及時(shí)對(duì)患者及家屬的反饋意見(jiàn)進(jìn)行收集和了解，找出護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并及時(shí)調(diào)整完善護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①睡眠質(zhì)量：干預(yù)2周后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷(PSQI)[7]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，問(wèn)卷內(nèi)容包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、藥物催眠、睡眠障礙和日間功能7個(gè)項(xiàng)目，采取0～3級(jí)計(jì)分，總分為0～21分，分值越低表明患者睡眠質(zhì)量越好。②生活質(zhì)量：干預(yù)2周后，采用WHO生存質(zhì)量量表(WHO QOL-BREF)[8]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，量表共26個(gè)項(xiàng)目，包括心理功能、生理功能、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域，采用1～5級(jí)計(jì)分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高。③心理狀態(tài)：在干預(yù)前和干預(yù)2周后，采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[9]和漢密頓抑郁量表(HAMD)[9]評(píng)估患者的心理狀態(tài)，其中HAMD為24項(xiàng)版本，分值越高表明患者心理狀態(tài)越差。④滿意度：采用本院自擬滿意度調(diào)查問(wèn)卷判斷患者對(duì)護(hù)理工作的滿意情況，問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、工作責(zé)任感、健康教育、護(hù)理操作技術(shù)、總體評(píng)價(jià)等內(nèi)容，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)2周后PSQI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)2周后PSQI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)2周后WHO QOL-BREF評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)2周后WHO QOL-BREF評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較(分，

2.4 兩組滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度評(píng)分對(duì)比(分，

3 討論

膽囊結(jié)石切除手術(shù)由于治療效果顯著被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石患者的臨床治療[10]。但手術(shù)后患者的膽囊和腸道生理功能也會(huì)發(fā)生變化，膽汁液動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)增加消化液反流的程度，引起消化不良、膽總管結(jié)石、脂肪性腹瀉等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡囊腫結(jié)石取石術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床治療，其療效也值得肯定。然而部分患者由于護(hù)理效果不佳而影響整體療效[11]。常規(guī)護(hù)理具有單一性的缺點(diǎn)，如何為患者提供最佳的護(hù)理方案值得深思。基于PRECEDE模式的護(hù)理方案使用健康教育診斷模式，不僅重視醫(yī)學(xué)常識(shí)的補(bǔ)充，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者的參與，將護(hù)理對(duì)象與環(huán)境緊密聯(lián)系在一起，在明晰患者的日常習(xí)慣、生活環(huán)境等基本信息后，根據(jù)診斷結(jié)果確定影響患者健康的因素，例如強(qiáng)化因素、傾向因素、促成因素等，從而制定合理有效的干預(yù)措施。

本研究結(jié)果表明，觀察組干預(yù)后睡眠質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明基于PRECEDE模式的護(hù)理方案能改善腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。分析原因：睡眠是機(jī)體休養(yǎng)的關(guān)鍵步驟，不僅受治療因素的影響，還受到環(huán)境因素、社會(huì)心理因素等多重因素的影響，而治療過(guò)程中患者產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量造成影響，睡眠質(zhì)量差造成患者的免疫功能減少，不利于術(shù)后恢復(fù)[12]。基于PRECEDE模式的護(hù)理過(guò)程中，患者經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)的開展鼓勵(lì)患者之間溝通分享治療和護(hù)理心得，互相幫助以及傾訴的過(guò)程有助于消除患者對(duì)疾病的陌生感，且治療成功案例的分享使患者的治療信心得到增加，此過(guò)程在促成因素方面開展，即實(shí)現(xiàn)某行為的環(huán)境條件。

本研究結(jié)果表明，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明基于PRECEDE模式的護(hù)理方案能提高腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者的生活質(zhì)量。分析原因：在基于PRECEDE模式的護(hù)理方案實(shí)施過(guò)程中，患者積極參與護(hù)理方案的制定，提高了其主動(dòng)性和自我管理水平，同時(shí)重視行為與信念的干預(yù)，對(duì)個(gè)人因素和非個(gè)人因素進(jìn)行討論深究，從而獲得最適合患者的護(hù)理方案。其中，傾向因素是指患者的知識(shí)、態(tài)度、價(jià)值觀、信念以及自我效能等促進(jìn)患者行為朝著預(yù)想的方向改變的因素，也就是產(chǎn)生一種行為的動(dòng)機(jī)，知識(shí)在患者形成健康行為的過(guò)程中占據(jù)重要地位，然而知識(shí)是產(chǎn)生健康行為的必要但不充分條件，要想更好地改善患者行為，另一個(gè)傾向因素是信念。因此，在干預(yù)過(guò)程中健康教育的開展以及體能訓(xùn)練的指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)了飲食、活動(dòng)和自我監(jiān)測(cè)的重要性，通過(guò)知識(shí)和信念改變患者的行為，促進(jìn)患者健康行為的產(chǎn)生，從而加速恢復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明基于PRECEDE模式的護(hù)理方案能提高腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者滿意度，緩解患者負(fù)性情緒。分析原因：系統(tǒng)全面的疾病知識(shí)教育和持續(xù)的反饋補(bǔ)充，可以幫助患者形成健康行為，提高自理能力，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，隨著時(shí)間的推移，患者的自理能力不斷提高，最后他的生活質(zhì)量也不斷提高。這一過(guò)程是在強(qiáng)化因素方面進(jìn)行的，即通過(guò)反饋等方法，促進(jìn)和強(qiáng)化患者朝著預(yù)期方向的行為。術(shù)后護(hù)理人員密切關(guān)注患者，出院前教育和個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施促進(jìn)了患者的康復(fù)，幫助患者盡快提高術(shù)后生活質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)使患者感到安全，提高依從性，形成良性循環(huán)，改善患者護(hù)理體驗(yàn)，提高滿意度。

綜上所述，基于PRECEDE模式的護(hù)理方案對(duì)腹腔鏡膽囊結(jié)石取石術(shù)患者的應(yīng)用效果良好，能提高患者生活質(zhì)量，改善睡眠質(zhì)量，緩解負(fù)性情緒，提高滿意度，值得在臨床上推廣。