體重管理在腎移植手術患者中的應用

李 琴，夏 立，周 玲，蒙善東，李 藕，胡紅星

(廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州510317)

終末期腎病是慢性腎病晚期的一種綜合征，患者腎小球濾過率顯著降低，此階段患者腎臟功能幾乎完全喪失，機體中各種代謝產(chǎn)物及毒素潴留體內(nèi)，各種機能受損，嚴重影響患者日常工作及生活質(zhì)量，危及患者生命安全[1]。臨床主要治療方式為腹膜透析、血液透析以及腎移植，其中腎移植較透析其臨床療效更明顯，患者接受腎移植后自我感覺更好，生活質(zhì)量也明顯提升[2-3]。血液透析患者在透析期間可能因不良飲食或生活習慣導致體重增加，進而引發(fā)并發(fā)癥，影響手術效果，因此針對血液透析患者進行體重管理、避免危險因素非常重要。血液透析患者干體重是臨床確定超濾量，選擇透析器以及確定透析時間的依據(jù)，是指患者水平衡正常下體重，也是透析結束預期體重[4-5]。本研究探討體重管理對腎移植患者的意義，以期為臨床提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年1月31日廣東省兩所醫(yī)院76例接受腎移植手術患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲；接受臨床規(guī)范血液透析；具備基本溝通、理解能力；簽署研究知情同意書；已加入人體器官移植等待者預約名單系統(tǒng)。排除標準：嚴重免疫功能缺陷、感染者；心、腦、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)疾病者；肢體運動障礙者；長期臥床無法獲取體重者；拒絕參加本研究者。將患者按干體重比率分為體重管理組33例(干體重比率<0.5%)和非管理組43例(干體重比率>0.5%)。體重管理組男19例、女14例，年齡20～65(50.83±5.69)歲；受教育程度：小學10例，中學及中專16例，大專及以上7例；透析時間18～70(45.23±10.46)個月；高血壓腎病6例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎18例。對照組男27例、女16例，年齡21～67(51.95±6.18)歲；受教育程度：小學11例，中學及中專23例，大專及以上9例；透析時間19～72(47.76±11.08)個月；高血壓腎病9例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎26例。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、透析時間、疾病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 非管理組 實施常規(guī)護理。包括病情觀察、基礎護理、生命體征監(jiān)測等。

1.2.2 體重管理組 在常規(guī)護理基礎上實施體重管理，主要對患者干體重進行干預。當患者處于干體重狀態(tài)時其血壓平穩(wěn)、外周無水腫，無心悸、氣促，胸、腹腔無積水，心臟無擴大，以上條件為患者后續(xù)治療提供了良好的基礎條件。①健康教育：向患者介紹腎病、血液透析、體重管理相關知識，告知其控制體重、監(jiān)測體重的意義，使其充分理解并提升治療配合度。②飲食管理：飲食遵循高熱量、高蛋白、高纖維素、低磷、低脂肪原則并控制鹽、水攝入，氯化鈉攝入量應<5 g/d，隔日透析其體重增長應<干體重3%，隔2 d透析其體重增長應<干體重5%；每日飲水量為500 ml與前日尿量之和，建議患者每日按早、中、晚每時間段150 ml分配，出汗量大時可適當增加100～200 ml，保持出入量平衡。③透析液溫度控制：對于低血壓或體重增加較多患者可降低透析液溫度，機溫下降可促進腎上腺素水平提高，增強外周阻力以及心肌收縮力；血液透析過程中發(fā)生低血壓、疼痛性痙攣時給予靜脈注射高滲糖水，防止體內(nèi)鈉升高或因血容量變化而引起的外周阻力增強。④調(diào)整血液透析時間、超濾率：血液透析時間和超濾率對治療過程中水清除量具有影響作用，進而影響患者體重增長。超濾率保持低水平以及長時間血液透析有利于減少血液透析并發(fā)癥，可通過調(diào)整血液透析鈉濃度控制患者干體重。低超濾率可在控制體重增長、延長血液透析時間下實現(xiàn)。⑤加強溝通：與患者積極溝通，深入了解其飲食、生活狀況，注意血液透析期間是否發(fā)生并發(fā)癥，實時監(jiān)測患者血壓、體重變化情況，對于體重突然快速增加患者應分析原因并給予針對性處理。⑥定期評估體重：根據(jù)干體重相關評價指標結合患者實際情況定期評估干體重，根據(jù)結果調(diào)整干預措施。

1.3 觀察指標 ①比較兩組血壓水平及低血壓、高血壓發(fā)生率。②比較兩組鈣、磷、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平。③比較兩組生活質(zhì)量評分。采用腎移植患者生活質(zhì)量相關評定量表(QOL-RT)，該量表包括生理功能、心理職能、疾病治療、社會功能4個維度，共34個項目，每個項目分值1～4分，總分34～136分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分[6-7]。SAS、SDS均包括20個項目，每項分為4個等級。SAS評分：<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評分：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。⑤比較兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，包括血糖異常、排斥反應、肺部感染。

2 結果

2.1 兩組血壓水平及低血壓、高血壓發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組血壓水平及低血壓、高血壓發(fā)生率比較

2.2 兩組鈣、磷、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平比較 見表2。

表2 兩組鈣、磷、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組SAS評分、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組SAS評分、SDS評分比較(分，

2.5 兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

受腎移植手術合適配型腎源難以尋找、費用比較高、移植后需終身接受抗排異藥物治療、出現(xiàn)排異反應、繼發(fā)感染等因素影響，血液透析仍然是治療終末期腎病的主要手段[8-9]。血液透析期間保持患者干體重在合理范圍具有重要臨床意義[10-11]。患者干體重不在合理范圍的原因可能與血液透析時間短、血液透析液鈉攝入過量、患者依從性差、水攝入過多等因素有關。患者干體重過大時，其血液透析超濾脫水減少，體內(nèi)負荷過量，從而引發(fā)心衰、腦出血或左心室肥厚等；患者干體重過低時，血液透析超濾脫水出現(xiàn)過量，造成血容量下降而發(fā)生低血壓、心肌缺血、肌肉痙攣等[12]。腎移植患者圍術期相關并發(fā)癥與體重管理明顯相關，因此血液透析患者應嚴格進行體重管理，為下一步手術提供良好基礎。

本研究顯示，體重管理組血壓水平低于非管理組(P<0.05)，提示對患者進行體重管理可有效穩(wěn)定血壓。但兩組低血壓、高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能與樣本量小，結果存在一定差異和原發(fā)病基礎有關。本研究中，體重管理組相關實驗學指標除磷外，鈣、鈉、血紅蛋白、白蛋白指標水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示體重管理可控制血液透析患者相關指標水平。另外血紅蛋白水平低下可引起患者貧血，貧血是慢性腎臟病常見并發(fā)癥，也會影響后期腎移植手術[13]。本研究顯示，體重管理組生活質(zhì)量評分高于非管理組(P<0.05)，SAS評分、SDS評分低于非管理組(P<0.05)，提示血液透析患者行體重管理可提高其生活質(zhì)量，改善心理狀況。對血液透析患者進行健康教育，加強溝通，使患者了解血液透析、體重管理意義，減輕其焦慮、抑郁情緒，主動配合治療，另外通過限制患者鈉、水攝入以及調(diào)整血液透析時間、超濾率、透析液溫度等控制患者體重，以減少并發(fā)癥，改善療效。本研究圍術期并發(fā)癥發(fā)生率低于非管理組(P<0.05)，提示對血液透析患者進行體重管理可減少腎移植患者圍術期并發(fā)癥。當患者體重過高且運動量減少時其血糖水平上升，腎移植術后患者受手術影響運動量明顯減少，術前采取體重管理可避免血糖異常反應；患者發(fā)生肺部感染的原因可能與腹水有關，而腹水與患者干體重過大、體內(nèi)負荷過量有關，故采取體重管理可減少肺部感染。

綜上所述，血液透析患者進行體重管理對其血壓、相關臨床指標、心理狀況均有改善作用，可提高患者生活質(zhì)量，降低腎移植圍術期并發(fā)癥發(fā)生率。由于本研究樣本量較少，其研究結果及結論有待進一步擴大樣本量并展開長期隨訪進行深入分析。