吲哚菁綠熒光導航結合術中B 超在腹腔鏡下肝多發微小病灶切除中的應用

方晶晶，王金波，應立平

自20 世紀末Reich等[1]第一次完成腹腔鏡肝切除術以來，腹腔鏡下肝切除術以其微創、快速康復等諸多優點逐漸在全球快速發展。然而術中精確定位病灶及確保切緣陰性是重點。雖然術中超聲在病灶精準定位方面效果不錯，但無法確保病灶切緣陰性。近年來吲哚菁綠（ICG）熒光導航成像技術[2-3]在微創肝臟外科切除中蓬勃發展，實現了腫瘤切緣可視化。但是臨床工作中，有些肝臟微小病灶無法通過術前增強CT或MR、術中超聲及術中視診和觸診發現。術中超聲對于肝臟微小病灶檢出率及定位較術前超聲、增強CT 或MR 具有較為明顯的優勢，但對于肝臟表淺病灶，檢出率不理想；而術中熒光顯像可彌補術中超聲的缺陷，可發現肝表淺病灶。因此術中超聲聯合熒光顯像可明顯提高肝臟微小病灶的檢出率，精確定位，確保切緣陰性，使得腹腔鏡肝病灶切除安全、有效及精準[4-5]。本文回顧性分析行ICG 熒光導航結合術中B超腹腔鏡肝多發微小腫瘤切除的4 例患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1—4 月寧波大學附屬人民醫院收治的4 例肝多發微小腫瘤患者，均為男性，年齡41 ～70 歲；4 例均為原發性肝癌，其中1 例合并膽總管結石，皆有肝硬化；術前Child-Pugh 分級為A 級，ICG 15 min 滯留率為5.2%～17.7%。納入標準：（1）體力PS評分0 ～2 分，肝功能A ～B 級；（2）術前AFP、PIVKA-Ⅱ短期內升高明顯或處于高水平狀態＞4 個月；（3）術前影像學提示微小肝癌且多發，最大直徑＜3 cm，數目2 ～3 個，無重要血管侵犯。排除標準：（1）對ICG 或碘過敏；（2）合并門靜脈高壓的嚴重肝硬化；（3）合并中重度黃疸患者。

1.2 方法 術前3 d 患者行ICG 滯留率實驗，術前20 ～24 h 按0.4 mg/kg 經外周靜脈推注25 mg ICG[6]。患者氣管插管全身麻醉，術中采用熒光導航系統，取常規平臥位，常規探查腹腔，腹腔鏡下熒光顯象，確定直接顯像的病灶位置、數目及結合B 超確定周圍血管情況，電刀于肝臟表面標記預切線。在超聲吸引裝置（CUSA）、超聲刀協助下切除病灶，離斷肝實質過程中在ICG導航指引下調整肝臟切面，保護重要血管的同時確保足夠的切緣。對于熒光不直接顯影的深部病灶，先予術中超聲定位，明確病灶邊界及周圍血管情況，在肝臟表面標記，在熒光導航下按標記離斷肝實質，到達病灶切緣旁，熒光顯像后距離腫瘤1.5 ～2 cm處完整切除以保證切緣陰性。經由臍下操作孔完整取出標本并解剖，測量切緣距離及腫瘤體積，記錄肉眼形態如包膜、剖面色澤及形態。見封三彩圖9 ～12。

2 結果

4 例患者中3 例順利完成腹腔鏡手術，另外1 例合并膽總管結石，行開腹膽道及肝腫瘤切除手術，術中共發現病灶10 個，術中及術后病理提示肝癌7 個，肝硬化結節3 個。熒光下直接顯像病灶9 個，病理結果提示肝癌6 個，肝硬化結節3 個；術中B 超單獨發現病灶8 個，5個為肝癌，3 個為肝硬化結節；1 例患者的病灶術前影像未提示腫瘤（考慮不典型血管瘤），術中熒光導航未顯影，且超聲探查有提示，分離表面肝組織后，病灶在熒光下暴露后切除，病理提示肝癌，切緣陰性。術后所有腫瘤切緣均為陰性，切緣距離為1.2 ～2.2 cm。取出病灶后解剖，直徑為1.2 ～3.0 cm。

3 討論

ICG 在正常肝組織中，入血后可被肝細胞快速攝取，在外源光激發后可顯示熒光，隨著ICG在膽道系統排泄后，熒光也會逐步減弱，肝癌組織中ICG 排泄受阻[7]。諸多臨床研究表明熒光導航技術在肝癌手術中可實現肝癌切除過程中的實時導航，增加腫瘤切除的安全性及有效性，提高微小肝臟病灶的檢出率及鑒別肝內轉移病灶，減少遺漏，從而改善患者預后，延長生存時間[8-9]。同時，ICG熒光導航定位病灶也存在其不足之處，難以顯示肝臟深部的病灶顯像[10]。且Gotoh等[11]研究表明，肝硬化結節在熒光顯像定位腫瘤病灶上有較高的假陽性。術中超聲可發現部分微小播散肝癌病灶，尤其位于深部肝實質內，但對于肝臟表面病灶，敏感性不強。而ICG 顯像可有效彌補這一缺點，其可發現肝臟表淺病灶，聯合術中超聲使得肝臟病灶的檢出更容易。對于位于肝實質深病灶，術中超聲定位后，分離表面肝實質，使得病灶在熒光下顯影暴露，明確腫瘤供血血管及周圍重要血管，從而指引術中及時調整肝切面，精準切除，確保切緣陰性，避免血管、膽管意外損傷，減少腫瘤殘存，同時保留更多正常的肝實質（尤其合并肝硬化背景下），避免迷失腫瘤切除方向所致的盲目擴大肝切除。有研究也顯示腹腔鏡超聲對肝臟病灶檢出率較高，可發現遺漏的病灶，并且可更好的指導手術實施[12-13]。本研究中1 例患者，術前CT診斷為肝癌合并不典型血管瘤，術中B 超發現不典型血管瘤性占位高度疑似肝癌，聯合ICG導航下剖肝切除，病理證實為肝癌，從分佐證了上述觀點。

ICG 熒光導航雖然在肝病灶檢出中敏感度高，但不能忽視其在肝硬化結節顯像中的假陽性（33.3%）。而術中B 超探測到的1 個病灶（高度懷疑肝癌），術前影像資料未提示肝癌（考慮不典型血管瘤），離斷表面肝實質后在熒光下暴露病灶并切除，病理提示肝癌，故可以認為腹腔鏡超聲對于肝臟深部微小腫瘤的識別特異性強于ICG 熒光導航。而兩者結合后，可動態顯示腫瘤位置，及時調整切割平面，確保腫瘤切緣陰性。而保留更多的正常肝實質，很大程度上降低了術后肝功能衰竭的風險。另外，本研究依據《吲哚菁綠熒光染色在腹腔鏡肝切除術中應用的專家共識》推薦，以及結合臨床工作實際情況和患者肝硬化程度，兼顧ICG滯留率，測定后ICG殘留影響，適當減少ICG 用量，故在術前20～24h 按0.4mg/kg 經外周靜脈推注25mg ICG，術中3 例獲得較好的目標區段染色效果，1例出現過染現象，從而說明ICG的劑量及時機有待進一步后續臨床研究。

本研究有3 個肝硬化結節誤診為肝癌，假陽性率為33.3%。雖然術前考慮肝硬化的嚴重程度，適量減少ICG的用量，但是ICG 滯留率測定后ICG 殘留影響仍存在，且臨床實踐工作中缺乏相關共識指導，距離手術時間過早的ICG 滯留率測定易造成患者等待手術時間過長，不利于臨床工作開展；過近的ICG 滯留率測定與術前ICG熒光導航靜脈注射劑量難以選擇。因此筆者有以下幾點體會：（1）中重度肝硬化患者ICG 滯留率測定術前應用時間建議延長至5 d，為避免ICG殘留時間過長，術前1 ～2 d減少用于熒光導航的ICG靜脈使用劑量；（2）對于深部肝臟多發微小病變，應聯合術中B 超及熒光導航技術，以提高手術的精準度和切除率，降低手術難度、腫瘤的漏診率及并發癥發生率，達到快速康復，改善預后，從而延長生存時間。