結核病合并齲齒放線菌感染一例報道并文獻復習

張海云，張潤松，肖招英，徐孟秋，吳文漢

放線菌病是由放線菌引起的一種少見感染性疾病，是一種慢性化膿性肉芽腫炎，以向周圍組織蔓延形成竇道為特征，放線菌種類繁多，感染人類的主要致病菌是衣氏放線菌[1]，齲齒放線菌病在臨床上罕見，同時合并結核菌感染的更為罕見[2-3]。齲齒放線菌病最初在1958 年Batty[4]從牙齒和唾液中分離出，國外個例報道過其引起的腹膜炎、腦膿腫和肺疾病等全身性嚴重感染。由于放線菌培養條件特殊，準確鑒定有一定難度，所以相關病例罕見報道。本文報道1 例結核病合并齲齒放線菌引起的腹部膿腫的診治過程，并復習國內外相關文獻，以提高臨床醫生對結核病合并放線菌感染的認識和診治水平。

1 病例

患者男性，20 歲，學生，因“發熱伴腹痛22 d，加重3 d”于2019 年4 月底入院。患者2019 年4 月初因“發熱伴腹痛2 d”于急診就診，先后予“頭孢地嗪針2 g 1次/d，左氧氟沙星針0.5 g 1 次/d”抗感染治療7 d，腹痛稍有好轉，后反復發作，2019 年4 月底因高熱、腹痛加重收入住院。2018 年7 月初于本院診斷繼發性肺結核涂（+）、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療，肺部病灶已基本吸收，未見胸腔積液，腹腔少量積液。

體征、檢驗及檢查結果：查體體溫38.8℃，脈搏138次/min，呼吸21次/min，血壓115/70mmHg（1mmHg≈1.133kPa）；右上腹部壓痛（+），反跳痛（+），無肌緊張，肝脾膽囊肋下未觸及，Murphy征（－）；血常規：白細胞絕對值14.86×109/L，中性粒細胞絕對值11.31×109/L，中性粒細胞百分比76.1%，超敏C反應蛋白36.09mg/L，血沉40 mm/h。電解質測定：血清鈉138.9 mmol/L，血清鈣2.29 mmol/L，血清磷1.2 mmol/L，血清鎂1.04 mmol/L，血清鉀4.47 mmol/L。凝血酶原時間13.30 s；乙肝五項＋HIV ＋梅毒＋丙肝均陰性；肝功能指標：丙氨酸氨基轉移酶8U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶24 U/L、血清總膽紅素7.4 mmol/L、白蛋白36.9 g/L；細菌培養及鑒定：B 超引導下抽取腹腔膿液標本，腹水常規一般性狀：粉紅色膿樣，李凡他試驗（4+），白細胞計數326×109/L，白細胞分類：中性粒細胞占70%，淋巴細胞30%。腹腔膿液結核快速耐藥基因檢測示MTB檢出（低濃度），利福平耐藥基因未檢出；膿液結核菌涂片陰性，膿液送細菌培養鑒定。采用BD 血培養儀進行膿液培養，需氧瓶26.5 h 陽性報警，抽取培養液直接涂片進行革蘭染色，鏡下見革蘭陽性桿菌，同時轉種血平板和巧克力平板，置35℃CO2培養箱培養，48h后血平板可見直徑約1 mm，白色凸起、干燥菌落（圖1），菌落涂片染色為革蘭陽性桿菌（圖2），經法國梅里埃VITEK2 細菌鑒定儀ANC 卡鑒定，ANCK 卡編碼736501034005，提示齲齒放線菌（95%），菌種送浙江大學醫學院附屬第一醫院微生物實驗室進一步做質譜檢測，鑒定齲齒放線菌；心電圖未見明顯異常；腹部CT平掃示肝緣及右上腹包裹性積氣、積液，膿腫待排（圖3），對照2019 年4 月初腹部CT（圖4）積液范圍增大；2020 年1 月初復查腹部增強CT 提示膿腫完全吸收（圖5）。

圖1 膿液48 h的菌落形態

圖2 革蘭染色形態

圖3 腹部CT 平掃表現為肝緣及右上腹包裹性積氣、積液，膿腫待排，較圖4 范圍增大（白色箭頭）

圖4 腹部CT 平掃表現為肝緣及右上腹條帶狀、團片狀低密度影，考慮腹腔積液，局部呈包裹性積液伴積氣（白色箭頭）

圖5 腹部增強CT 提示膿腫完全吸收

2 討論

以“齲齒放線菌”為關鍵詞檢索中國知網數據庫和萬方數據庫，以“Actinomyces odontolyticus”為關鍵詞檢索PubMed 數據庫和Web of Science 數據庫，檢索時間為2000 年1 月至2020 年1 月。共檢索到詳細臨床資料記錄完整的病例19 例，其中國內2 例，加上本研究報道的1 例共20 例，其中男10 例，女10 例；年齡2 ～73 歲，平均（49±20）歲；胸部發病9 例，腹部發病4 例，皮膚和其他部位7 例；合并感染11 例，感染者中臨床表現多為發熱（10 例）、胸痛（6 例）、呼吸困難（5 例），診斷中血培養出齲齒放線菌7例，膿液培養出齲齒放線菌6 例，胸腔積液和心包積液培養出齲齒放線菌各2例，其他3 例；以高劑量、長療程青霉素治療為主，共治愈19 例。

放線菌為兼性厭氧菌，寄生在健康人群上消化道及女性生殖道中[5]，在正常寄生部位不致病，當機體存在易感因素或組織黏膜發生感染時，如合并腫瘤、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病，口腔衛生不良，齲齒以及各種支架、留置管的植入為放線菌感染創造了條件，分泌物引流不暢易滋生厭氧的放線菌。本病例結核病引起的免疫功能低下可能是致病誘因，包裹性腹腔積液提供了無氧環境也可能是誘發因素。放線菌不受解剖學屏障限制，可經胸膜、腹腔進入胸腔及盆腔，所以此病診斷比較困難，容易誤診，臨床上很容易和結核病混淆[6]。放線菌病是一種慢性化膿性霉菌病，臨床特征為多發膿腫、竇道和硫黃顆粒，臨床上抗生素的廣泛應用，典型的臨床表現缺失，缺乏特異性[7]，腹部放線菌病多有持續性下腹痛、腹塊等不典型癥狀[8]。

本病例為年輕男性，疾病初期因肺結核診斷明確，腹腔積液首先考慮結核性，予正規方案抗結核治療9 個月后病情好轉，有效的抗結核治療掩蓋了病情，多次的經驗性抗感染治療也導致臨床表現不典型，僅表現腹腔包裹性膿腫，而無破潰、竇道等典型特征。放線菌病罕見，且感染隱匿，臨床醫生對該疾病特性認識不足，導致放線菌感染遲遲未確診。因疾病初期未行腹腔穿刺術明確腹水性質，腹腔積液是由放線菌感染引起還是結核菌感染引起不能明確，該患者抗結核治療9 個月腹部CT 提示腹腔積液吸收不明顯呈包裹趨勢，不排除一開始就合并放線菌感染可能。臨床上當患者出現慢性組織腫脹伴或不伴竇道形成，臨床表現以慢性發熱伴下腹痛時，需考慮放線菌病的可能。放線菌病的確診主要靠組織培養或組織病理切片找到放線菌。放線菌是一種比較難以培養的細菌，臨床病理已獲診斷的病例中不到一半的患者可以獲得細菌學的確認，主要是因為培養技術不適當，預先使用的抗生素以及細菌過分生長[9]。本病例腹腔膿液培養出齲齒放線菌，放線菌病得以確診。

齲齒放線菌首選大劑量、長療程青霉素治療，必要時輔予手術治療，療效好，大劑量較長時間應用是一次性治愈的關鍵，這樣做的目的主要是為了預防疾病的復發[10]，本病例確診后口服青霉素治療7個月，病灶完全吸收，預后良好。