羅毅教授治療肝癌經驗

石文靜　羅毅　李寧山

摘要：總結羅毅教授治療肝癌的的臨床經驗。羅毅教授治療肝癌時強調“正虛為本，治肝重脾”、“疏肝柔肝，調暢氣血”、慎用“攻伐”，用藥平和，同時精于配伍，善用藥對，治療肝癌療效顯著。

關鍵詞：羅毅;肝癌;名醫經驗

中圖分類號：R735.7?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0001-03

肝癌是消化系統中最常見的惡性腫瘤之一，其逐年上升的發病率及死亡率，嚴重危害人民的身體健康[1]。近年來，肝癌的診療水平不斷進步，但肝癌起病隱匿，發展迅速，多數患者初診時已為中晚期，錯失手術機會。放、化療毒副作用大，病人難以耐受，療效不理想[2]。中醫藥可以減少西醫治療的相關不良反應，改善患者生活質量，延長生存期[3]，目前已成為肝癌綜合治療的重要組成部分。

羅毅教授系江蘇省中西醫結合醫院腫瘤科主任醫師、南京中醫藥大學碩士研究生導師，從事中西醫結合抗腫瘤工作近30年，對中醫藥治療肝癌有著獨到的見解，且效果頗佳。筆者有幸跟隨，侍診左右，受益匪淺。現將羅教授治療肝癌的經驗總結如下。

1 羅毅教授對肝癌病因病機的認識

肝癌屬中醫“脅痛”、“肥氣”、“肝積”、“臌脹”、“黃疸”等范疇[4]。《內經》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”《濟生方·癥瘕積聚門》說：“肥氣之狀，在左脅下，覆大如杯，肥大而似有頭足，是為肝積。”《素問·腹中論》謂：“有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病？對曰：名鼓脹。”羅教授參閱歷代各醫家學說并結合自身臨證體驗，認為肝癌的形成，因外感濕熱毒邪，正體素虛，難以祛毒外出;飲食失調、嗜酒太過，損傷脾胃，運化失職，邪毒蓄于臟腑;情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結，阻滯肝絡，痰凝、氣滯、血瘀等病理產物形成，長此以往，癌毒釀生，發為肝癌。本病病位在肝，與脾、胃、腎關系密切[5]。故羅教授認為對肝癌的治療不僅要從病因病機出發，尚要兼顧脾、胃、腎的調治。

2 辨治經驗

2.1 正虛為本，治肝重脾 羅教授認為肝癌發生的主要病機為正虛邪實，正如《醫宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”肝癌病位在肝，肝病則木郁，木郁則橫逆乘脾。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾失健運，水谷運化失常，氣血化生無源，臟腑失于濡養，致使正虛邪入。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”亦云：“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也。”故治肝求效，脾健當先。《素問·平人氣象論》中所言：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也。人無胃氣日逆，逆者死”。胃氣的興旺關乎身體康健，是疾病發生發展的主要因素。且臨床運用的化療、放療不同程度的損傷脾胃，導致肝癌患者在疾病的各個階段均可出現納差乏力、腹痛腹脹、大便稀溏等脾虛證候[6]。因此羅教授在肝癌的治療過程中尤其注重脾胃的調理，強調健脾益氣，顧護胃氣，認為脾胃各司其職則氣血生化有源，氣機通暢，病可緩，臨證多以四君子湯、參苓白術散加減。

2.2 疏肝柔肝，調暢氣血 肝體陰而用陽，喜條達惡抑郁，藏血主疏泄。情志抑郁，肝氣郁滯，氣機受阻，疏泄不利，氣滯則血瘀，日久成積[7]。《丹溪心法》亦云：“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”肝郁化火，肝陰暗耗，煎熬津液，以致肝陰血不足，陰虛陽亢，甚至出現肝風內動等癥。肝為血府，若陰血不足，則肝失所養，肝氣不足，疏泄功能失常，統攝無權，血虛加重[8]。王旭高云：“疏之更甚者，當養肝柔肝。”羅教授認為治療肝癌疏肝暢氣尤為重要，同時需柔肝以助肝用。為調和肝氣血陰陽，亦多應用滋補肝陰、養肝補血的藥物。羅教授臨證善用逍遙散、越鞠丸、疏肝散等方，血虛者加用熟地、雞血藤、何首烏，陰虛者加用墨旱蓮、女貞子、石斛，氣陰虛者加用麥冬、生地黃、南北沙參，另加用白芍、當歸、甘草合歡皮柔肝化陰。

2.3 慎用“攻伐”，用藥平和 肝癌患者多因手術、放化療等治療而致臟腑功能衰弱、氣血陰陽俱虛，易出現相關并發癥[9]，難以承受相關攻伐峻猛之藥，此時一味以毒攻毒反易損傷患者僅存的正氣，加重臟腑的損耗，貽誤病情，有甚者，提前死亡。羅教授認為治療肝癌切勿急功近利，主張用藥平和，以改善患者生活質量，延長生存期為主。慎用砒石、馬錢子、砒霜、蟾酥、川烏、巴豆霜等有毒中藥。若患者體質尚可，尚能耐受，用藥亦適度，中病即止，正如蒲輔周云：“藥物本為補偏救弊之用，故當中病輒止。”且用藥多選用有抗癌成分性味平和的中藥，如白花蛇舌草、八月扎、半枝蓮、紅豆杉、山慈姑等;脅下結塊者選用鱉甲、牡蠣、昆布軟堅散結;血瘀者選用丹參、川芎、赤芍;痰濕內蘊者選用枇杷、桔梗、半夏;若已達中晚期，且患者正氣虧虛，羅教授治療以扶正為主，祛邪為輔，提倡帶瘤生存，多用六君子湯加減，對于放化療所致白細胞減少者，多加用雞血藤、菟絲子、黃芪、山茱萸等升白中藥。

2.4 精于配伍，善用藥對 羅教授在長期的臨床實踐過程中，細心體悟每位中藥的性味歸經，擅于使用藥對，通過精巧的配伍，達到更好的療效。治療氣虛常取炙黃芪配伍當歸，以補中益氣生血;陰虛為甚者多用太子參配天麥冬，滋補氣陰，肺胃兼顧;氣陰兩傷則用南北沙參配石斛，益氣養陰，滋陰清熱;氣虛血熱用虎杖配紅景天，補氣清肺，清熱解毒;脾氣虧虛用炒白術配黨參，補氣健脾，益胃生津;痰濕內滯多用半夏配茯苓，燥濕化痰，健脾除濕;黃疸內生則茵陳配黃芪，清熱利濕，行水退黃;瘀血阻滯用赤芍配桃仁，涼血散瘀，活血止痛;心神不安常用龍骨配牡蠣，重鎮安神，潛陽補陰;脅下結塊則荔枝核配鱉甲，軟堅散結，行氣止痛;腹脹痞滿用枳殼配厚樸，理氣寬中，行痰消痞。

3 典型病案

陸某，男，68歲，2018年4月10日初診，因上腹部不適1月就診，查CT示肝內多發結節影，肝穿刺病理示：中-低分化肝細胞癌。后予選擇性肝動脈灌注化療栓塞術4次、CT引導下肝臟病灶微波消融術2次。患者拒絕手術及基因檢測靶向治療。現癥見：乏力、肝區略感不適，納食欠佳，便溏，夜寐安，舌淡黯，苔薄白，脈沉細。中醫診斷：肝積，肝郁脾虛證，治以：疏肝解郁，健脾益胃。方藥：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，山藥15 g，枳殼10 g，生薏苡仁30 g，當歸10 g，白芍30 g，佛手10 g，刺蒺藜20 g，香附10 g，八月扎15 g，陳皮10 g，三七6 g，仙鶴草30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，菟絲子30 g，沙菀子15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，茵陳15 g，桑葚子15 g，枸杞子15 g，延胡索10 g，生麥芽15 g，炒谷芽15 g，神曲10 g，砂仁6 g（后下）、焦山楂10 g。14劑，水煎服。同期患者繼續行選擇性肝動脈灌注化療栓塞術4周期。二診：食欲較前改善，仍有體倦乏力，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細。方藥：黃芪30 g，黨參15 g，白芍20 g，當歸10 g，薏苡仁30 g，白術20 g，茯苓15 g，山藥30 g，白蒺藜20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，楮實子30 g，墨旱蓮20 g，菟絲子20 g，沙菀子20 g，仙鶴草30 g，南沙參15 g，麥冬15 g，[JP]雞血藤30 g，女貞子15 g，生麥芽15 g，炒谷芽15 g，六神曲10 g，14劑，水煎服。后患者堅持本院門診及住院部中西醫結合治療，病情穩定，未見復發與轉移。

按：初診時患者以肝郁脾虛為主，肝郁，氣機不暢，肝區不適;脾虛，運化無力，生化乏源，納食欠佳，以致體倦乏力。方中黃芪、黨參、炒白術、山藥、當歸補脾益氣;八月扎、佛手、延胡索、白芍疏肝柔肝;茯苓、生薏苡仁、枳殼祛濕健脾;桑葚子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、沙苑子補腎滋陰;白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗癌;生麥芽、炒谷芽、神曲、砂仁、焦山楂開胃益津;后患者食欲改善，仍有乏力癥狀，考慮患者持續化療，身體虛損，故暫不予抗腫瘤治療，繼續益氣健脾和胃為主，以保護好先天之本，并提高機體免疫力。通過中醫藥治療，減輕了患者的臨床癥狀，精神狀態得到提高，生活質量明顯改善。

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（收稿日期：2021-05-11）