ICF康復量表應用于創傷性脊髓損傷恢復期患者的信效度研究

陳善佳，余果，趙嘉培，陳鋮，洪志評，何曉闊,

隨著交通工具、高空作業等生產方式的改變，創傷性脊柱脊髓損傷(traumatic spinal cord injure, TSCI)已成為導致殘障的最常見神經系統疾病之一，每年發生率達23.7～60.6/100萬人，傷者常遺留運動、感覺、大小便等各種功能障礙，并終身伴隨多種并發癥困擾[1]。目前臨床上脊髓損傷評估工具種類繁多[2]，而國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)提供了一個統一的描述健康及健康相關狀況的理論框架，認為健康狀況是許多因素共同作用的結果，不僅與疾病本身有關，還與功能狀況及所處的環境因素、個人因素等息息相關[3]。因此，本研究以TSCI患者為對象，在ICF康復組合(ICF rehabilitation set, ICF-RS)的基礎上增加身體結構和環境因素條目形成“ICF康復量表”[4]，同時采用美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association, ASIA)損傷分級評定[5-6]和改良Barthel指數(Modified Barthel Index, MBI)[7-8]等臨床常用量表對TSCI恢復期患者的功能狀況進行綜合評定，以檢驗ICF康復量表評估脊髓損傷人群的信效度情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年5月～12月于湖北醫藥學院附屬太和醫院神經康復科住院的45例創傷性脊柱脊髓損傷(traumatic spinal cord injure, TSCI)患者。診斷標準[9]：存在脊柱創傷病史，傷后出現神經癥狀如四肢癱、截癱、二便障礙等；核磁共振檢查顯示脊柱損傷和(或)脊髓異常改變；脊柱損傷水平與脊髓損傷水平定位相符合。納入標準：年齡>18歲；患者脊柱已經重建穩定性，脊髓損傷進入穩定的階段[10]；ASIA損傷分級為A～D級[6]。簽署知情同意書。排除標準：病情進展或脊柱穩定性不佳；伴有嚴重骨質疏松、嚴重糖尿病周圍神經病等加重運動或感覺功能障礙的嚴重并發癥；截癱或四肢癱等運動障礙是由多發性硬化、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤等非外傷性疾病引起。

表1 患者一般情況

1.2 方法 通過一對一面談式評估方法，以患者自我報告為主，參考臨床記錄、影像資料等信息為輔，在患者入組后的3天內，由同一個評估員完成以下所有量表的評估工作。①ICF康復量表：更全面地涵蓋身體功能、身體結構、活動與參與及環境因素等領域，為脊髓損傷人群提供最基礎的功能評估。本研究參照FACIT原則[11]，組織5名神經康復科高年資醫師參與討論并達成共識，在ICF康復組合(ICF rehabilitation set，ICF-RS)基礎上增加來自ICF脊髓損傷恢復期簡明版的條目[4]，分別為身體結構(S120脊髓和有關結構、S430呼吸系統的結構、S610泌尿系統的結構)和環境因素條目(e310直系親屬家庭、e340個人護理提供者和助手、e115個人日常生活用的用品和技術、e580衛生的服務、體制和政策)，量表下載自ICF官網https://www.icf-core-sets.org/，最終組成37個條目的“ICF康復量表”。限定值評分從0～4分，其中0代表沒有障礙(如無，缺乏，微不足道)；1代表輕度障礙(如有一點，很低)；2代表中度障礙(如中等，一般)；3代表重度障礙(如很高，非常)；4代表完全障礙(如全部)；同時選項8代表沒有充分的信息確定損傷的嚴重性；選項9代表此類目不適用于該患者。②脊髓損傷常用評估量表：評定脊髓損傷神經功能是幫助醫務人員提供針對性的康復治療及評價療效的重要依據。本研究采用美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association, ASIA)的脊髓損傷神經功能分類標準檢查表評估患者的感覺和運動功能，采用ASIA損傷分級評估患者的脊髓損傷程度[6]。采用Panjabi脊柱穩定性量表評估TSCI患者術后脊柱核心穩定機能[12]，改良Barthel指數(Modified Barthel Index, MBI)評估患者的日常生活活動能力[7]；Berg平衡能力(Berg balance scale，BBS)評估平衡和移動能力[13]；SAS焦慮量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、SDS抑郁量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評估心理狀態[14]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對患者的基本信息和ICF各條目限定值的頻數進行描述性分析。信度研究采用克朗巴赫α系數(Cronbach α)對各條目間平均一致程度進行內部一致性信度驗證[15]，數值大小代表信度高低，分別為0.0～0.2為微弱，0.21～0.40為弱，0.41～0.60為中度，0.61～0.80為高度，0.81～1.00為極強。效度研究采用Spearman相關系數表示校標關聯效度。設定顯著性水平為P<0.05。

2 結果

2.1 主要功能障礙 為方便分析，本研究將ICF限定值為0～1分歸為無或輕微功能障礙，2～4分歸為明確功能障礙。本組TSCI恢復期患者主要身體功能障礙為：b640性功能、b280G痛覺、b455運動和耐受能力、b710關節活動能力、b620排尿功能；主要活動和參與障礙為：d660 幫助別人、d450G步行、d470 利用交通工具、d230 進行日常事務、d540 穿著、d850 有報酬的就業、d455 到處移動、d520 護理身體各部等。在身體結構領域突出障礙為S610泌尿系統的結構、S430呼吸系統的結構。在環境因素領域最主要的困難是e115個人日常生活用的用品和技術、e580衛生的服務、體制和政策。見表2。

表2 TSCI患者主要功能障礙條目及頻次

2.2 內部一致性分析 當Cronbach α信度系數值大于0.8時，認為量表的內部一致性較好[16]。由表3可知ICF康復量表的總體內部一致性是0.87，其中活動與參與、環境因素的一致性信度最優，身體結構領域最差(α<0.4)。

表3 脊髓損傷ICF康復量表中各個條目刪除后的克朗巴赫系數變化

由表4可知在刪除量表中任一項目后，脊髓損傷ICF康復量表的Chronbach's α系數在0.850～0.872，無特異性高值，但存在一些項-總計相關系數較低，提示刪除一些條目可以提升量表的總體可靠性，如刪除b130精力和驅力功能，b640性功能，d450步行。

表4 脊髓損傷ICF康復組合各項目刪除后的Cronbach's α值變化

2.3 效度分析 因ICF各領域的分數越高，代表相應的功能障礙程度越重。調查結果發現患者的身體功能與抑郁量表總分呈高度正相關(r=0.66,P<0.05)，與平衡能力呈中度負相關(r=-0.495,P<0.05)。身體結構與平衡能力呈中度負相關，但無統計學差異(r=-0.488,P>0.05)。活動與參與和改良Barthel指數呈高度負相關(r=-0.74,P=0.002)。環境因素與脊柱穩定性、改良Barthel指數呈低度相關，但無統計學差異(r<0.4,P>0.05)。見表5。

表5 ICF量表與臨床常用量表的相關系數

3 討論

本研究發現在臨床實踐中ICF康復量表具有患者接受度高的特點，ICF康復量表的條目內容與TSCI患者的功能障礙訴求緊密相關，劉玉娟等[17]研究發現ICF康復組合條目可準確地對脊髓損傷病人進行功能評估。本調查還發現TSCI恢復期患者不僅存在泌尿和呼吸等系統的結構損傷，運動、關節活動、排尿、性功能等基礎身體功能方面的障礙，還有穿衣、護理身體、步行等日常活動困難，以及在交通工具使用、有報酬就業等社會生活方面也存在問題，此外絕大部分患者缺乏使用日常生活用品和技術及醫療衛生等有利環境。說明即使脫離了脊髓損傷急性期，TSCI患者在漫長的恢復期依然存在從身體結構到身體功能、活動與參與、乃至所處環境因素等多層面的功能障礙。

通過Cronbach α信度系數分析，發現ICF康復量表內部一致性的總值達到0.87，說明該量表的整體可靠性良好，但子維度身體結構信度系數小于0.4，說明身體結構條目一致性欠佳。這與李琨等[18]在脊髓損傷護理相關ICF組合研究中發現體結構領域的信度最低這一結果相一致。推測可能與該領域條目過少有關，需適當增加一些能夠評估脊髓結構損傷的條目。結果提示刪除b130精力和驅力功能、b640性功能、d450步行后整體一致性信度有所提升，結合具體條目得分，考慮可能與性功能、步行與脊髓損傷程度密切相關，其常導致差異很大的功能結局。首先，本組脊髓損傷患者ASIA為A級者占77.78%，而其余患者骶段感覺和運動功能保留。由于脊髓損傷后膀胱、括約肌、海綿體等失去上運動神經支配而出現排尿和性功能障礙，給患者造成很大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量[19]。其次，本組TSCI患者的損傷水平(頸段17.8%、胸段55.6%、腰骶段26.6%)對患者的步行功能和輔具方式影響較大，其中頸段和胸5以上水平損傷患者基本依賴輪椅移動，而胸髓6～12可依靠輔具完成治療性步行，而腰髓1～3可實現家庭功能性步行，自腰髓4以下患者可使用拐杖、矯形器甚至獨立實現社區功能性步行[19]。此外，還與指導語不夠完善有關，很多受試者由于受教育程度有限等原因不能很好地理解“精力和驅力功能”，導致假陰性現象較多。后期將通過進一步完善指導語，以便受試者更好地理解。

本研究發現ICF康復量表與臨床常用量表存在不同程度的相關性。因為ICF各領域的分數越高，代表相應的功能障礙越重。結果發現身體功能分數與平衡能力呈中度正相關、抑郁量表呈高度負相關，提示身體功能障礙越重的TSCI患者也越多處于抑郁情緒狀態。而活動參與障礙越輕的患者其日常生活活動能力的表現越好。環境因素與其他量表相關性最差。這一結果同樣見于Chen S等學者的研究[2]，其發現ICF身體功能與患者的神經功能損害存在密切相關性，活動參與領域與MBI呈高度負相關性，而環境因素領域與臨床常用量表的相關性最差，解釋可能與臨床量表缺乏TSCI患者所處環境的評估條目有關。既往的研究與我們的研究從另一方面共同說明了ICF有著其他量表不具備的信息優勢，不僅涵蓋了身體功能、身體結構的評估，還能反映患者的活動與參與能力和所處的環境優劣[21]。ICF評估涵蓋多層面的特點，在臨床應用時起到“抓大(整體功能)”、“放小(局部器官功能)”，有利于指導臨床康復治療[22]。

受時間和資金、人力有限等原因，本研究只開展了ICF康復量表的內部一致性信度和校標關聯效度的研究，上述研究在一定程度上可反映脊髓損傷患者在恢復期的功能障礙特點和共性問題，證實ICF康復量表適用于TSCI恢復期患者。我們在后續將進一步擴大樣本量，并進行評定者間信度、重測信度、內容效度、結構效度等量表信效度研究。

當今中國康復服務質量控制體系正在逐步建立，康復服務質量的評價是該體系的主要目標之一[23]，ICF有利于促進神經康復領域的多學科溝通，管理康復進程、設定康復目標與功能評定[24]。本研究證實ICF康復量表能很好地反映脊髓損傷患者的功能狀況，具有可靠的內部一致性信度，與臨床常用量表具有較好的關聯效度，可作為脊髓損傷患者的有效評估工具。以供臨床工作者使用ICF康復量表更好地實現患者評估與治療管理，盡可能的提高脊髓損傷患者的生活質量[25]。