體醫(yī)結(jié)合對(duì)輕型/普通型新冠肺炎患者恢復(fù)期呼吸功能的影響

肖文武，李子鋒，李偉，李明，彭洲，高少軍，鄧心偉，楊佳，周勇，覃東，韋春霞，黃肖群

2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)命名為COVID-19(Coronavirus disease-19,COVID-19)[1]。由于本病傳染性強(qiáng)，前期住院隔離救治時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)臨床治愈后，大多患者不同程度的出現(xiàn)了呼吸功能及軀體功能障礙[2]。本研究結(jié)合工作實(shí)際，因地制宜，通過(guò)在集中隔離救治點(diǎn)對(duì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的輕型/普通型COVID-19恢復(fù)期患者，采用體醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療，觀察療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經(jīng)宜昌市第三人民醫(yī)院、宜昌市中心醫(yī)院確診為輕型/普通型COVID-19，經(jīng)臨床治愈出院，于2020年2月24日～2020年3月24日期間在宜昌市第一人民醫(yī)院集中隔離救治點(diǎn)接受醫(yī)學(xué)觀察的患者135例。COVID-19的診斷及出院標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[3]。輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫恢復(fù)正常3d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24h)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為COVID-19感染患者，診斷分型為輕型、普通型；達(dá)到治愈出院標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重型及危重型COVID-19患者；存在其它非感染性疾病，如皮肌炎和機(jī)化性肺炎等；存在嚴(yán)重精神疾患等。所收治的135例患者，日常生活活動(dòng)均完全自理。其中輕型62例(占45.93%)、普通型73例(占54.07%)。男性74例(占54.81%)，女性61例(占45.19%)。平均年齡(53.76±16.21)歲。51.11%的患者有短期或長(zhǎng)期武漢地區(qū)居住史，80%的患者有確診患者密切接觸史，多為家庭聚集性爆發(fā)。前期從入院到臨床治愈出院平均住院天數(shù)為(22.72±5.21)d。36.60%的患者合并基礎(chǔ)疾病(其中高血壓29例，糖尿病19例，冠心病10例，慢性支氣管炎4例，脂肪肝2例，痛風(fēng)3例；2例患者同時(shí)合并高血壓、糖尿病、冠心病，5例患者同時(shí)合并高血壓、冠心病,7例患者同時(shí)合并高血壓、糖尿病)。

1.2 方法 采用體醫(yī)結(jié)合模式對(duì)患者進(jìn)行治療，包括疾病健康宣教、藥物治療、康復(fù)健肺八段操等。①疾病健康宣教：堅(jiān)持作息規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)均衡、勞逸結(jié)合、睡眠充足、適度鍛煉等健康生活方式。②藥物治療：包括管理血壓、血糖，抗病毒，抗細(xì)菌炎癥等基礎(chǔ)藥物。另予以傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療。患者使用宜昌市醫(yī)學(xué)觀察/輕度發(fā)熱治療預(yù)防推薦方：蘇葉 20g，桔梗 15g，梔子 12g，淡豆鼓 6g，薄荷 10g，連翹 20g，竹葉 15g，甘草 12g，穿心蓮 10g。中藥飲片水煎服，每天2～3劑。處方由宜昌市新冠肺炎疫情防控指揮辦公室提供，臨床根據(jù)患者實(shí)際情況，在原方基礎(chǔ)上隨證加減。③康復(fù)健肺八段操：由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科首創(chuàng)應(yīng)用于COVID-19患者肺功能治療[4]，由肢體運(yùn)動(dòng)控制技術(shù)和呼吸吐納技術(shù)兩部分組成，包括預(yù)備式(腹式呼吸)、登高望遠(yuǎn)、如雷貫耳、天女散花、仰天長(zhǎng)嘯、亮劍出鞘、身輕如燕、返璞歸真、昂首闊步等8個(gè)基本動(dòng)作。每次訓(xùn)練20min，每天2次，訓(xùn)練2周。患者入住集中隔離救治點(diǎn)之后進(jìn)微信群，線上推送康復(fù)健肺八段操及常規(guī)呼吸訓(xùn)練技巧，供患者自我學(xué)習(xí)訓(xùn)練。針對(duì)各種原因不能使用微信的少量患者實(shí)行隔離房間電視播放學(xué)習(xí)訓(xùn)練，個(gè)別年齡大患者由隔離觀察點(diǎn)醫(yī)務(wù)工作者在房間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)指導(dǎo)。訓(xùn)練時(shí)建議患者以有輕度疲勞感為宜，相當(dāng)于疲勞程度達(dá)到Brog量表中的11分或12分[5]，在體力及耐力可以承受的條件下，可以適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間進(jìn)一步健氣養(yǎng)肺。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)呼吸道不適癥狀進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，并采用呼吸困難分級(jí)量表評(píng)定患者呼吸功能。①呼吸道不適癥狀分析：統(tǒng)計(jì)患者入住集中隔離救治點(diǎn)時(shí)呼吸道不適癥狀，選取前4種不適癥狀(咳嗽/干咳、咳痰、虛乏、鼻塞/鼻涕)進(jìn)行觀察，進(jìn)行病例數(shù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)分別計(jì)算出所占比率(例數(shù)/總統(tǒng)計(jì)人數(shù))%。2周隔離醫(yī)學(xué)觀察期結(jié)束后再次行問(wèn)診，并與治療前進(jìn)行對(duì)比。②呼吸困難分級(jí)量表評(píng)定：采用呼吸困難5級(jí)分類法[6]。其中I級(jí)，可以正常活動(dòng)和健康者一樣；II級(jí)，可平地步行，但上下樓梯可出現(xiàn)呼吸異常；III級(jí)，平地步行出現(xiàn)呼吸困難，但慢行多不受影響；IV級(jí),行走步伐較III級(jí)更緩，且走50m左右可能就無(wú)法繼續(xù)步行；V級(jí)，休息不動(dòng)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和氣急。以上評(píng)估，鼓勵(lì)患者行微信二維碼掃描自評(píng)，針對(duì)不能使用微信線上自評(píng)的患者予以紙質(zhì)自評(píng)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 脫落病例 在治療期間，135例隔離醫(yī)學(xué)觀察患者，有2例患者再次出現(xiàn)連續(xù)發(fā)熱、5例患者復(fù)查核酸檢測(cè)(+)，均按新型冠狀病毒肺炎防控指揮部要求轉(zhuǎn)入相應(yīng)定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)再次住院救治。另有6例高齡配合及依從性差的患者不納入觀察研究。最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的有效病例數(shù)為122例，此122例患者訓(xùn)練治療期間均未出現(xiàn)任何不能耐受的不適癥狀。

2.2 呼吸道不適癥狀分析對(duì)比 治療后，前4種呼吸道不適癥狀病例數(shù)所占比例較治療前均有不同程度下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后輕型/普通型新冠病毒肺炎患者呼吸道癥狀比較 例，%

2.3 呼吸困難分級(jí)量表比較 治療后122例患者呼吸困難分級(jí)較治療前明顯好轉(zhuǎn)(Z=-8.38，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后輕型/普通型新冠病毒肺炎患者呼吸困難比較 例

3 討論

COVID-19從確診到臨床治愈出院周期較長(zhǎng)。曹文靜等[7]通過(guò)對(duì)北京65例COVID-19患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析顯示，從出現(xiàn)癥狀到入院平均時(shí)長(zhǎng)為(7.00±5.02)d,平均住院時(shí)間為(17.07±10.51)d；國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于COVID-19患者住院特征的報(bào)道稱其住院時(shí)間中位數(shù)為17d(四分位數(shù)范圍：15～20)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，就輕型/普通型COVID-19患者而言，前期平均住院時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)(22.72±5.21)d，與以上學(xué)者的報(bào)道具有一致性。

通過(guò)觀察輕型/普通型COVID-19恢復(fù)期患者，發(fā)現(xiàn)病毒核酸2次檢查都是陰性的患者還存在一些不適癥狀，如乏力、咳嗽、鼻塞、流涕等。同時(shí)也注意到，部分患者在康復(fù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)免疫損傷，表現(xiàn)為病毒引起的肺部損傷，造成患者免疫力低下，抵抗力下降。鑒于SARS等呼吸道傳染性疾病及時(shí)肺功能康復(fù)治療的獲益經(jīng)驗(yàn)[9]，針對(duì)COVID-19患者恢復(fù)階段，及時(shí)采用恰當(dāng)、緩和的中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)，將有利于減輕臨床不適，增強(qiáng)呼吸功能及軀體功能[10]。

本研究對(duì)輕型/普通型COVID-19恢復(fù)期患者，采用體醫(yī)結(jié)合模式進(jìn)行治療。通過(guò)為期2周的觀察，發(fā)現(xiàn)治療后患者呼吸功能(前4種呼吸道不適癥狀所占比率、呼吸困難分級(jí))較治療前均有不同程度的改善。

在體醫(yī)結(jié)合模式中，康復(fù)健肺八段操的治療機(jī)制可能如下：①它涵蓋了西醫(yī)神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)中的多肌群螺旋對(duì)角線抗阻訓(xùn)練技術(shù)、中醫(yī)傳統(tǒng)八段錦及氣功中的肢體運(yùn)動(dòng)控制技術(shù)、腹式呼吸訓(xùn)練中的吐納技術(shù)等理念。將肢體的活動(dòng)與呼吸結(jié)合起來(lái)、肢體活動(dòng)配合呼吸，使得COVID-19患者在改善軀體柔韌性、提高肌力和耐力的同時(shí)增強(qiáng)呼吸功能及軀體功能。②患者呼吸功能及軀體功能得到改善后，自身免疫力增強(qiáng)，臨床所伴隨的不適癥狀會(huì)相應(yīng)得到減輕。

另外，中醫(yī)藥在新冠病毒肺炎治療上有很大的優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)新冠疫情的防治中發(fā)揮了重大作用。在臨床先期治療期間可有效緩解患者早期不適癥狀、減少重癥轉(zhuǎn)化率。在疾病恢復(fù)階段，中醫(yī)藥仍然可以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，有文獻(xiàn)表明中醫(yī)藥治療新冠肺炎恢復(fù)期療效較好[11-13]，可顯著改善其臨床癥狀，促進(jìn)肺部炎癥吸收，提高機(jī)體免疫力且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究整體治療方案中，中醫(yī)藥處方辨證施治、隨證加減，能達(dá)到補(bǔ)中益氣、健脾和胃、清滌余邪等功效，促進(jìn)呼吸功能及軀體功能的改善。

新冠病毒肺炎為新發(fā)疾病，目前尚無(wú)特效藥，恢復(fù)期治療也處于探索階段。本研究所采用包括康復(fù)健肺八段操、藥物治療等在內(nèi)的體醫(yī)結(jié)合治療方案，確可有效減輕輕型/普通型COVID-19恢復(fù)期的臨床癥狀，提高呼吸功能。另外，本研究具有一定局限性：一是臨床觀察時(shí)間短，缺乏后期跟蹤隨訪；二是由于研究時(shí)間、地域等各方面限制，觀察指標(biāo)較主觀，未行生化、免疫、影像等客觀檢查，若有條件進(jìn)行將增加本研究的說(shuō)服力；三是本研究整個(gè)治療過(guò)程中各方法，健康宣教、康復(fù)健肺八段操及中醫(yī)藥治療等均可起到積極作用，利于患者盡早康復(fù)，但本研究為探索性單臂研究，未設(shè)置對(duì)照組，不能體現(xiàn)各方法所發(fā)揮的特異作用，對(duì)各方法無(wú)法做單獨(dú)評(píng)價(jià)。