移動(dòng)多媒體記憶療法在減輕阿爾茨海默病患者行為和心理癥狀中的應(yīng)用

李彥玲 王 修 單淑珍▲ 王 威

1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連 116021；2.大連大學(xué)研究生院，遼寧大連 116022；3.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)科，遼寧大連 116001

全世界有3560 萬(wàn)人患有癡呆癥，中國(guó)有癡呆患者超過(guò)1000 萬(wàn)，在美國(guó)，每66 秒就有一個(gè)人患上癡呆癥[1]。幾乎90%的阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）患者會(huì)出現(xiàn)癡呆癥的行為和心理癥狀（Behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD），導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、照顧者負(fù)擔(dān)加重、患者預(yù)后不佳、長(zhǎng)期住院和濫用藥物[2]。BPSD 增加癡呆癥患者照顧者的負(fù)擔(dān)[3]。BPSD 是造成照顧者痛苦的因素。隨著疾病的發(fā)展，許多受影響的個(gè)體會(huì)出現(xiàn)心理問(wèn)題，表現(xiàn)為行為問(wèn)題，如煩躁、易怒、攻擊性、抑郁、妄想和幻覺(jué)、睡眠障礙[4]。如這些癥狀得不到治療，就會(huì)降低生活質(zhì)量，加速腦功能衰退，并導(dǎo)致早期轉(zhuǎn)向生活不能自理[5]。BPSD 治療可使用抗精神病藥物，但這些藥物并不總是有效的，且可能會(huì)有副作用[6]，如鎮(zhèn)靜、肌松馳易跌倒。在治療BPSD 時(shí)，鼓勵(lì)采用非藥物解決方案，如回憶療法和音樂(lè)療法。本研究探討移動(dòng)多媒體記憶療法在減輕AD 患者行為和心理癥狀中的療效，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年4月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院收治的100 例AD 患者作為研究對(duì)象，所有患者及家屬均知情同意； 本研究已經(jīng)大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。按照抽簽法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各50 例。試驗(yàn)組中，年齡65～82 歲，受教育年限6～10年。對(duì)照組中，年齡67～86 歲，受教育年限5～10年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②為中度癡呆者；③所有患者都伴有至少1 種行為和心理癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致的BPSD。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）教育年限（年）試驗(yàn)組對(duì)照組χ2/t 值P 值50 50 30/20 32/18 0.17 0.68 72.61±4.52 71.21±3.61 1.72 0.09 7.11±2.15 6.94±4.11 0.31 0.76

1.2 方法

1.2.1 治療方法 試驗(yàn)組給予移動(dòng)多媒體記憶療法+鹽酸美金剛片（丹麥靈北藥廠，批號(hào)20160120）10 mg/次，2 次/d，，對(duì)照組給予鹽酸美金剛片10 mg/次，2 次/d，療程16 周。移動(dòng)多媒體目標(biāo)是激發(fā)AD 患者深深嵌入的基于事件的情節(jié)記憶。移動(dòng)多媒體內(nèi)容由護(hù)理者提供，由媒體專業(yè)人士制作，通過(guò)手機(jī)（HUAWEI富士康公司）、平板電腦（HUAWEI 富士康公司）與手提電腦（HUAWEI 富士康公司）播放，不受時(shí)間與地點(diǎn)限制。護(hù)理者尋找影響個(gè)人的生活中挑選重要的值得紀(jì)念事件，并使用與該事件相關(guān)聯(lián)的線索，如圖片和音樂(lè)，來(lái)創(chuàng)建與來(lái)自該事件或與該事件相關(guān)聯(lián)音樂(lè)相配對(duì)的多感官多媒體顯示。如果沒(méi)有與此事件相關(guān)聯(lián)音樂(lè)，則應(yīng)用程序查找該時(shí)期的音樂(lè)來(lái)創(chuàng)建此多媒體節(jié)目。這些視頻或照片將作為提示和線索，幫助喚起與這一事件相關(guān)的深深記憶。創(chuàng)建多感官多媒體，如將婚禮或生日等重要事件的圖片和視頻插入到多媒體中，配上婚禮音樂(lè)。還可將年輕時(shí)參加運(yùn)動(dòng)會(huì)照片配上相關(guān)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行曲，患者觀看多媒體后，煩躁心情可冷靜下來(lái)，這種鎮(zhèn)靜效果潛在地幫助患者回憶當(dāng)年自已經(jīng)歷的美好情景，心情愉悅，情緒穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental stateamination，MMSE）測(cè)量認(rèn)知功能，MMSE 評(píng)分包含定向力、記憶力注意力及計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等六個(gè)方面，總分30 分，得分≥27 分為正常，21～26 分為輕度損害，10～20 分為中度損害，0～9 分為重度損害[8]。②神經(jīng)精神科問(wèn)卷（neuropsychiatric inventory，NPI）用于評(píng)估患者12 項(xiàng)神經(jīng)精神癥狀的頻率和嚴(yán)重程度（妄想、幻覺(jué)、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激越/情緒不穩(wěn)、異常運(yùn)動(dòng)、睡眠/夜間行為和食欲和進(jìn)食障礙），各項(xiàng)目評(píng)分=該癥狀出現(xiàn)頻率×嚴(yán)重程度，總得分0～144，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重[9]。測(cè)評(píng)方法：治療前及治療16 周末兩組都應(yīng)用MMSE 與NPI 量表進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MMSE 評(píng)分的比較

兩組治療前的MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療16 周后的MMSE 評(píng)分高于治療前，且試驗(yàn)組治療后的MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后MMSE 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后MMSE 評(píng)分的比較（分，±s）

組別治療前治療后t 值P 值試驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值15.14±2.94 14.18±1.99 1.91 0.06 16.77±2.58 15.24±3.58 2.45 0.02 2.95 1.83 0.00 0.07

2.2 兩組治療前后NPI 評(píng)分的比較

治療前兩組的NPI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的激越/攻擊、抑郁/心境惡劣和焦慮評(píng)分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余癥狀情感淡漠/漠不關(guān)心、妄想、幻覺(jué)、情感高漲/欣快、脫抑制、易激越/情緒不穩(wěn)、異常運(yùn)動(dòng)、睡眠/夜間食欲和進(jìn)食障礙行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組治療后的易激越/怦緒不穩(wěn)、評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余癥狀評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后NPI 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NPI 評(píng)分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

組別妄想幻覺(jué)激越/攻擊抑郁/心境惡劣焦慮情感高漲/欣快試驗(yàn)組（n=50）治療前治療后對(duì)照組（n=50）治療前治療后6.31±1.32 6.01±1.21 5.34±1.65 5.01±1.54 4.65±1.21 2.21±1.22a 5.24±1.68 4.21±1.031a 5.68±1.34 4.35±1.021a 5.68±2.65 5.64±1.98 6.33±1.42 6.11±1.21 5.44±1.55 5.21±1.64 4.61±1.44 2.35±2.22a 5.35±1.74 4.21±1.66a 5.74±1.65 4.33±2.02a 5.69±2.55 5.74±1.68組別情感淡漠/漠不關(guān)心脫抑制易激越/情緒不穩(wěn)異常運(yùn)動(dòng)睡眠/夜間行為食欲和進(jìn)食障礙試驗(yàn)組（n=50）治療前治療后對(duì)照組（n=50）治療前治療后5.63±1.35 5.03±1.45 5.98±1.35 5.88±1.95 5.87±1.67 4.67±1.77b 5.86±1.84 5.76±1.74 5.87±2.32 5.67±2.12 5.47±1.65 5.48±1.55 5.61±1.45 5.43±1.65 5.88±1.25 5.78±1.45 5.87±1.67 5.67±1.87a 5.86±1.84 5.66±1.44 5.77±2.12 5.69±2.32 5.57±1.75 5.80±1.45

3 討論

AD 是一種表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙為主的神經(jīng)退行性疾病。AD 癥狀中，最普遍和令人苦惱的是行為癥狀，如煩躁、易怒和冷漠[10]。BPSD 包括煩躁、躁動(dòng)、攻擊性、冷漠、強(qiáng)迫和重復(fù)行為、幻覺(jué)、妄想、偏執(zhí)和走神。在行為癥狀中，約88%的患者表現(xiàn)為淡漠，66%的患者表現(xiàn)為攻擊性，60%的患者表現(xiàn)為易怒； 而心理癥狀中，合并有抑郁占56%，合并有妄想占55%，合并有焦慮占52%[11]。壓力過(guò)程模型確定BPSD 是照顧者的最大壓力來(lái)源[12]。患有輕度到中度AD 的BPSD患者通常需要更多人照顧，給照顧者帶來(lái)了很大壓力與挑戰(zhàn)[13]。睡眠障礙、煩躁/不安、抑郁和冷漠導(dǎo)致最大的情緒困擾。在一項(xiàng)研究中，不僅發(fā)現(xiàn)行為癥狀更普遍，而且這些癥狀給照顧者帶來(lái)的壓力也比心理癥狀更大[14]。抗精神病藥物有鎮(zhèn)靜、呼吸抑制副作用。在治療BPSD 時(shí)，鼓勵(lì)采用非藥物解決方案，如回憶療法和音樂(lè)療法[15]。音樂(lè)療法已被證明能降低癡呆癥患者的BPSD。在一項(xiàng)研究中，音樂(lè)治療持續(xù)16 周，受試者通過(guò)多維評(píng)估進(jìn)行評(píng)估，包括最低限度狀態(tài)檢查、Barthel 指數(shù)和神經(jīng)精神病學(xué)問(wèn)卷。觀察到這些受試者的NPI 得分顯著降低，煩躁、煩躁、冷漠、妄想和幻覺(jué)的癥狀大大減少[16]。回憶療法已經(jīng)成功地用于幫助解決BPSD[17]。然而，傳統(tǒng)的回憶療法很耗時(shí)，很難實(shí)施，特別是在農(nóng)村地區(qū)。此外，這種類型的治療是在小組環(huán)境中進(jìn)行，需要資源，如訓(xùn)練有素的小組組長(zhǎng)和其他熟練地在該小組工作成員。居住在農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)老年人往往無(wú)法獲得這些資源。

本研究建議基于兩個(gè)基本概念-回憶療法和音樂(lè)療法研究，建立了移動(dòng)多媒體記憶療法。照顧者可選擇對(duì)患者有影響個(gè)人生活中重要事件，并使用與該事件相關(guān)的線索，如圖片、視頻和音樂(lè)[18]。線索有助于喚起與事件相關(guān)的根深蒂固的記憶；如，將婚禮或生日等重要事件的照片合并到幻燈片中可幫助患者冷靜下來(lái)。這些多媒體幻燈片中，在患者感到焦躁、惱怒或冷漠時(shí)播放。回憶療法使用照片和音樂(lè)等提示來(lái)回憶過(guò)去令人難忘事件，音樂(lè)通過(guò)聲音刺激，是喚起記憶的有力工具[19]。無(wú)論處于AD 的哪個(gè)階段，所有人都能對(duì)音樂(lè)刺激做出反應(yīng)，從而改善AD 的認(rèn)知、行為和情緒。研究表明，個(gè)性化音樂(lè)療法是最有效的。

本研究創(chuàng)建了移動(dòng)多媒體記憶療法，通過(guò)將回憶和音樂(lè)療法等結(jié)合到一種治療技術(shù)，具有患者負(fù)擔(dān)得起、個(gè)性化、移動(dòng)性和可訪問(wèn)的特點(diǎn)，來(lái)解決癡呆癥中的BPSD 問(wèn)題，如煩躁、易怒和冷漠，以減少BPSD 及其對(duì)照顧者的相關(guān)壓力[20]。事實(shí)證明，回憶療法和音樂(lè)療法在治療BPSD 方面非常有益，并已被推薦用于減少BPSD。本研究結(jié)果表明，MMSE 測(cè)定試驗(yàn)組經(jīng)16 周治療后評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示移動(dòng)多媒體記憶療法可改善認(rèn)知功能。NPI 測(cè)定試驗(yàn)組和對(duì)照組經(jīng)過(guò)16 周治療后在NPI 中的激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮方面低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示移動(dòng)多媒體記憶療法改善BPSD，可改善情緒，消除妄想、幻覺(jué)。本研究設(shè)計(jì)的移動(dòng)多媒體記憶療法，以改善AD 患者出現(xiàn)的癡呆行為和心理癥狀。移動(dòng)多媒體記憶療法是創(chuàng)建與特定記憶事件相關(guān)的個(gè)性化多感官移動(dòng)多媒體環(huán)境，療效確切，不受場(chǎng)地限制，臨床可推廣應(yīng)用。