直立阻生下頜第二磨牙的臨床對比研究*

韓亞飛,喬義強

鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科(河南鄭州 450052)

正畸又稱牙齒矯正，是因為人類的牙齒并不總能長到正確的位置，需要利用裝置，對牙齒進行重新排列，恢復重建良好的功能形態。隨著社會的發展，越來越多人關注口腔問題，接受正畸患者比例增加。在牙齒矯正過程中，下頜磨牙阻生屬于較難解決的錯頜畸形。研究表明，下頜第二磨牙阻生最主要的原因是萌出間隙不足[1]，隨著社會的發展，食物加工越來越精細，頜骨逐漸退化，得不到較好的發育，更加容納不下所有的牙齒，因此下頜第二磨牙阻生率逐漸增加[2]。而阻生第二磨牙牙周膜面積較大，支抗要求高，且位于牙弓遠中，直立難度較大。本研究采用兩種方法直立磨牙進行對比分析，并探討磨牙直立的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年4月于鄭州大學第一附屬醫院口腔正畸科就診并滿足納入及排除標準的患者10例，共計磨牙數20顆。

納入標準：(1)雙側下頜第二磨牙近中阻生(近中傾斜角>50°)；(2)第二磨牙牙冠完整，雙根牙，牙根發育正常，無粘連(冠根比>1∶1)；(3)患者知情同意，配合良好。

排除標準：(1)過小牙及畸形牙；(2)顱頜面畸形及先天性綜合征；(3)中重度牙周炎；(4)顳下頜關節疾患。

1.2 方法 A組：待阻生第二磨牙牙根發育完成后，擇期開始直立。在阻生第二磨牙近中頰側(第二前磨牙與第一磨牙之間)局麻下植入助攻型直徑1.6 mm、長8 mm的微種植釘，2周后加載力值。懸臂梁使用0.019英寸×0.025英寸的不銹鋼絲彎制而成，直立曲遠中端為直弓絲，并彎制后傾彎，插入頰面管內；近中端彎制小鉤，不加力時位于種植釘下方。根據阻生第二磨牙和種植體植入部位調整懸臂梁的長度和角度，力值100 g，每4周加力1次，囑患者頰面管脫落后及時就診，避免影響矯治進程。見圖1。

B組：魚鉤絲采用全牙列作為支抗，故先排齊整平牙齒增加支抗。治療使用的托槽為 0.022英寸×0.028英寸的直絲弓托槽(TP，America)，鎳鈦圓絲尺寸如下 0.012英寸、0.014英寸、0.016英寸，0.018英寸，待通過圓絲使牙列排齊后再換至 0.016英寸×0.022英寸、0.019英寸×0.025英寸鎳鈦方絲整平牙列，保證 0.019英寸×0.025英寸的鎳鈦方絲毫無阻力地放入托槽內，換上0.019英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲。采用0.021 5英寸×0.028英寸全尺寸不銹鋼絲彎制成魚鉤絲，在局麻下從阻生第二磨牙近中牙槽骨內頰側穿入，抵住阻生第二磨牙的近中面，舌側穿出并將遠中回彎放置在近中磨牙的窩溝內，避免損傷舌體；近中彎制小掛鉤，加力時放置在全牙列不銹鋼方絲下，力值100 g,每4周加力1次。見圖2。

注：A:懸臂梁；B:懸臂梁口內照圖1 種植體輔助懸臂梁使第二磨牙向遠中旋轉直立

注：A:魚鉤絲；B:魚鉤絲口內圖圖2 魚鉤絲使下頜第二磨牙向遠中方移動

1.3 測量項目

1.3.1 牙根長度判讀 在CBCT上牙根長度順根管精確走行，測量矯治前后牙冠至根尖的長度，近遠中根取平均值。

1.3.2 牙槽嵴高度的判讀 在CBCT以下頜第一磨牙近遠中釉牙骨質界的連線作為參照平面，測量矯治前后下頜阻生第二磨牙的近中牙槽嵴最低點至參照平面的距離。見圖3。

圖3 牙槽骨高度判讀示意圖

1.3.3 記錄時間點 當阻生第二磨牙長軸與第一磨牙長軸交角<5°視為直立完成，記錄直立所用時間。

1.3.4 面部垂直高度的判讀 在頭顱側位片上，測量能反映面下垂直高度的數據：下前面高(ANS-Me)，全面高(N-Me)，平面角(OP-SN)，下頜平面角(SN-MP)，Y軸角(Y axis)。

2 結果

經過治療，20顆近中傾斜的牙齒均獲得滿意的效果，與鄰牙及對頜牙形成良好的咬合接觸關系。A組完全直立所需的矯治時間較B組長，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間直立后的牙根長度吸收與牙槽骨高度增加差異均無統計學意義(P>0.05)；而下頜第二磨牙矯治前后平面角、下頜平面角、Y軸角、下前面高、全面高差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2和圖4。

表1 兩組間測量值對比

表2 雙側第二磨牙矯治前后下面垂直高度比較

注：A：矯治前X線片；B：矯治過程中X線片；C:矯治后X線片圖4 矯治前后的X線片

3 討論

牙齒是擔負咀嚼功能的重要器官,它的缺失將直接影響咀嚼效果，尤其是磨牙的缺失，有學者研究不同磨牙缺失咀嚼效率喪失程度[3]，下頜第一磨牙缺失咀嚼效率喪失最多，其次為下頜第二磨牙，因此，恢復下頜第二磨牙的正常咬合狀態尤為重要。運用傳統方法修復缺失牙，存在許多缺陷，長期效果不佳。直立阻生第二磨牙，恢復第二磨牙的咀嚼功能，并能夠彌補傳統修復方法的缺點與不足[4]，對患者有積極意義[5]。

早期學者常采用個別牙或一組牙作為支抗來直立阻生的磨牙，發現存在支抗磨牙牙合向移動、支抗不必要的往復移動等缺點[6-7]，后有學者嘗試采用顱面骨增強支抗[8]，但裝置較大，影響美觀，因此本研究采用全牙列或種植體為支抗，治療期間未見支抗丟失。Monnerat等[9]學者研究認為種植體的支抗穩定性主要來自于種植體的螺紋與骨界面的機械嵌合摩擦力，因此即刻施加力量不影響種植體的長期穩定性。而 Zhang等[10]的試驗證明最初骨種植體界面主要以膠原纖維結合，雖具有一定的穩定性，但穩定性不強，而早期加載力值會影響以后的骨結合，因此建議4周以后再加載力值。本組病例都采用的延期加載(2周后加載力值)，共植入10顆種植體，直立期間未發生脫落。

兩種直立方法都取得較好的結果，但在臨床直立過程及患者舒適度調查中有明顯不同，各有優缺點。采用種植釘輔助懸臂梁直立阻生的第二磨牙，相對于傳統裝置，對軟組織的損傷和刺激很小，患者舒適度較高；可在矯治期內擇期進行，不延長矯治時間，同時種植釘能夠有效地增強支抗和豎直近中阻生的磨牙；在彎制懸臂梁時加上后傾彎，可在直立過程中有效避免磨牙伸長；但需要在阻生磨牙上粘接頰面管，對未暴露的牙齒需手術暴露再粘接頰面管，因此其最佳適應證為牙冠已暴露的阻生第二磨牙。采用魚鉤絲的方法從阻生第二磨牙下方施加力量，不需要在阻生磨牙上粘接附件，全程無需擔心附件脫落的可能，無論阻生齒是否萌出，均可以采用該方法，因此對完全埋伏的阻生第三磨牙矯治具有優勢；魚鉤絲舌側穿出，患者初期舒適度不佳；采用全牙列作為支抗需先排齊整平牙列，因此對比使用種植體的方法，接受魚鉤絲直立磨牙的患者整體正畸治療時間會有所增加。兩組患者作用于阻生第二磨牙的力值相同，但治療時間卻出現了差異，可能與粘接的頰面管在治療過程中出現脫落、影響矯治進程有關。

在豎直過程中，常會出現牙齒的伸長，造成牙合干擾。Slodov等[11]指出阻生牙豎直時作用力不通過抗力中心，其豎直的生物力學原理是旋轉運動與向后平移運動的結合。對于低于牙合平面因而在直立過程中需要伸長的阻生磨牙，是有利的；而對于不需要在直立過程中出現牙齒伸長的阻生磨牙，在直立過程中容易產生牙合干擾，這對它的豎直運動是不利的。因此，本研究A組在彎制懸臂梁時加入后傾彎，可以抵消磨牙伸長的力。在矯治過程中若出現牙合干擾，可采用下頜牙合墊升高咬合。

有學者[12]采用不同直立技術直立磨牙，進行了應力分布的光彈性分析，認為在直立過程中磨牙根尖部及頸部受力最大，牙根易出現吸收。現有的研究表明[13]，幾乎所有的正畸牙均可見不同程度的牙根吸收。張詠梅等[14]學者研究發現成人組直立后阻生磨牙牙根長度有所吸收，而青少年患者的磨牙牙根長度增加，故無法判斷正畸治療對于這類患者牙根的影響，所以本研究未將根管未閉合的牙根納入治療，排除了牙根發育對研究的影響因素。本研究采用兩種方法直立磨牙，牙根長度吸收量較接受常規正畸治療稍有增加，但均在正常范圍內，牙根吸收量較小，一般不會對牙體健康及牙松動度產生影響，屬輕度牙根吸收，不具有顯著臨床意義。與鄧煒煌等[15]學者研究較為一致，該學者認為移動距離越長或軸傾度治療前后改變越大的病例，牙根吸收程度越明顯。

兩組下頜第二磨牙完全直立后近中牙槽嵴高度增加的水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種矯治方法都能使下頜阻生磨牙近中牙槽嵴高度增加，X線片顯示原本被牙占據的位置出現了新的牙槽骨[16]，可能是嚴格使用輕微柔和力量，且在無炎癥刺激的情況下，阻生磨牙周圍的牙槽骨改建情況與牙齒生理萌出時的牙槽骨改建情況相似。

本研究中，近中阻生的第二磨牙直立完成后，牙合平面角、下頜平面角、Y軸角、下前面高、全面高均發生了變化，可能是由于本研究矯治過程中磨牙前移量較小或位置基本不變，第二磨牙直立后使后牙槽垂直高度增加，患者下頜向下向后順時針旋轉，因此均角型或低角型患者是其最佳適應證，對成人高角型患者慎用[17]。對于高角的青少年患者，存在生長發育產生的頜間間隙，可允許適當后牙升高，不會產生下頜順時針旋轉。有學者[18]研究認為拔牙矯治、磨牙前移較多的患者，由于磨牙前移，逆時針旋轉下頜，面下高度有減小趨勢，正好與直立磨牙引起的順時針旋轉下頜的作用相抵，可使最終面部高度不發生明顯變化，但對于磨牙前移量較少，有開牙合傾向的成人患者仍慎用。

通過上述研究，若有阻生的磨牙,通過正畸矯治,患者無需佩戴假牙，也可免除阻生牙的各種病患，對患者有積極意義。本研究采用兩種方法直立阻生磨牙，證實了阻生齒牙根在牙槽骨內進行直立后對牙齒健康狀況并無較大影響，進一步論證了正畸直立水平阻生磨牙的可靠性。到目前為止，還沒有明確的標準治療方法來治療阻生的下頜磨牙。在做出最終的治療決定之前，需要考慮許多因素，如年齡、咬合、阻生程度、矯治器安放位置、患者的配合和期望等。且如何在矯治過程中避免牙齒伸長產生牙合干擾需要進一步研究。