射頻技術在治療壓力性尿失禁及陰道松弛中的應用

何浪馳，黃 柳，范 祎，劉瑞華，林雅芝，任 佳，周麗珠

（廣東省廣州市婦女兒童醫療中心婦產科，廣東 廣州，510000）

已知多種因素致壓力性尿失禁，研究發現在失去尿道支撐和/或括約肌功能障礙的情況下，組織學中尿道壁的膠原蛋白減少[1]。所以多數壓力性尿失禁患者伴陰道松弛，隨著當今社會人老齡化的不斷加重，尿失禁所帶來的社會和衛生問題日益突出。治療時，尿失禁患者首先應進行非手術治療，具有并發癥少、風險小的優點，可減輕患者的尿失禁癥狀，醫生經常推薦盆底理療和/或凱格爾運動作為壓力性尿失禁的首選，但患者依從性低，有研究示盆底肌訓練的評價報告的改善率遠低于32%～49%[2]。對于陰道松弛，2012年國際泌尿婦科協會（IUGA）正式提出陰道松弛癥（vaginal laxity）或陰道松弛綜合征(vaginal relaxation syndrome，VRS)的概念，表現為盆底肌肉、筋膜等盆底支持組織包括陰道壁陰道口及其肌肉松弛，其確切定義尚未形成共識[3]。非處方陰道緊縮產品可能會導致陰道生態系統的嚴重破壞，導致陰道黏膜侵蝕，增加陰道分泌物，并可能增加感染率[4]。雖然可以通過手術收緊陰道及開口，但術后切口部位的疼痛可能導致術后的性交困難[5]。隨著社會地位、生活水平的不斷提高，女性對尿失禁、陰道松弛及其可能產生的對生活質量的影響越來越重視，加之陰道修復領域新技術如能量器械如射頻等技術的出現，其原理為經陰道射頻非消融設備發射的電磁波在組織中產熱，其加熱效應刺激膠原蛋白和彈性蛋白纖維促使改善陰道深層與尿道周圍組織的微循環，并使組織膠原蛋白收縮變性纖維再生，有報道認為能夠改善壓力性尿失禁和陰道松弛癥狀[6]。本研究的目的評估經陰道無創性射頻裝置在治療壓力性尿失禁和陰道松弛癥時的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月至2020年12月在廣州市婦女兒童醫院中心盆底康復中心就診壓力性尿失禁伴陰道松弛患者83例，足月產后至少12月以上。排除標準：陰道外陰出血、宮頸細胞學異常、妊娠、盆腔器官脫垂超過處女膜緣、性傳播疾病急性期，慢性盆腔外陰疼痛、嚴重內科合并癥，不愿意或不能完成整個研究方案的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況

所有患者取得知情同意。由專人詢問填寫內容涉及年齡、身高體重計算身體質量指數(BMI)、孕產史、分娩方式等。

1.2.2 壓力性尿失禁程度的評價

臨床癥狀主觀分度，分為無漏尿，輕度漏尿：發生在咳嗽、噴嚏時，不需使用尿墊；中度漏尿：發生在跑跳、快步行走等日常活動時，需要使用尿墊；重度漏尿：平臥體位改變或輕微活動時發生尿失禁。并通過國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-QSF）評價患者的漏尿情況,分別為漏尿頻次，漏尿量及漏尿影響程度三項評分，每項評分標準 0-5分。

1.2.3 陰道松弛問卷調查

陰道松弛問卷（the vaginal laxity questionnaire，VLQ），共分為7度：非常緊7分、中等緊6分、輕微緊5分、不松不緊4分、輕微松弛3分、中等松弛2分、非常松弛1分，當評分低于 4分時，可診斷為陰道松弛癥[5]。性生活滿意度問卷（SSQ）評價，一般分為無、差、中等、好、很好和極好6個級別，評價好以下等級存在松弛可能[5]。

1.2.4 盆底肌力測定方法

盆底肌力評估采用改良牛津肌力分級法（MOS）[7]，患者取仰臥位，膝部彎曲放松，檢查醫生佩戴手套食指進入陰道口內4～6 cm，在4點和8點處觸摸兩側盆底肌，讓受試者做收縮和放松盆底肌的動作，肌力分6級：0級無肌肉活動；1級僅有肌肉顫動感；2級可感覺到肌肉的力量，但無抬舉感；3級較2級肌力增加，可感覺到肌肉抬舉感，同時陰道后壁有抬高，此級可以看到會陰體和肛門的內收；4級收縮好，手指按壓陰道后壁，可以對抗阻力抬高陰道后壁，檢查者手指被較牢固地抓住并吸進；5級能對抗強阻力來抬高陰道后壁，手指被牢牢地抓住并向陰道內牽拉。

1.3 治療方法

為每間隔10-15天進行一次治療，5次為一個療程，治療儀器為非消融射頻治療儀（高頻電灼儀，Unicorn II，半島醫療有限公司，深圳，中國），常規消毒鋪巾，患者取膀胱截石位，電極板貼于臀部，陰道內實施腔內單雙極聯合治療方案，專人專用陰道探頭涂抹無菌耦合劑后置入患者陰道內，先為單極模式治療15分鐘（陰道探頭以恥骨聯合為指示點A點，B點，C點各固定5分鐘），轉入雙極模式治療10分鐘（A、B兩點以恥骨聯合為指示點各5分鐘），共25分鐘，設置溫度在42～45°C范圍，功率35～45w，根據患者耐受程度調節，并實時監測陰道溫度變化。

1.4 統計學分析

結果選用統計軟件SPSS 20.0進行數據分析。描述性統計分析采用平均值、標準差等表示，非正態數據應使用中位數M（P25,P75）表示，計數資料以頻數百分數n（%）表示，采用配對設計進行治療前后對比，若差值為正態或者近似正態分布，則采用配對t檢驗；若差值為偏態分布，則采用秩和檢驗；治療前后等級資料比較，按配對的秩和檢驗。檢驗水平α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

總共83名陰道松弛及壓力性尿失禁患者進行了射頻治療。患者年齡27～57歲，平均（35.4±5.9）歲，BMI（21.7±2.2）kg/m2；妊娠次數1次22例，2次41例，3次及以上20例，足月產次1次28例，2次43例，3次及以上12例；陰道分娩67例，剖宮產16例。治療過程順利，患者均無疼痛不適，無陰道出血、灼熱感等并發癥。

2.2 壓力性尿失禁及肌力變化

治療后1個月30例無再明顯漏尿，有17例(52%)的中度尿失禁患者癥狀改善轉為輕度尿失禁，83例中53例患者表現為降級臨床癥狀有改善，總改善率為64%。治療前與治療后1個月的中位數ICI-Q-SF評分低于治療前，盆底肌力級別增加（P＜0.001），差異均有統計學意義。見表1。

表1 射頻治療前后壓力性尿失禁分度評分及改良牛津肌力的變化

2.3 陰道松弛及性滿意度變化

射頻治療后陰道非常松弛患者從27%下降至6%，治療前由中等松弛占比最高51%治療后變為輕微松弛占比最高54%，VLQ評分升級及臨床癥狀較治療前有明顯提高，總陰道松弛改善率75.9%，性生活滿意度SSQ治療前由差占比最高51%治療后變為中等占比最高57%，患者治療后性滿意度提高，改善率為 54%，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 射頻治療前后陰道松弛程度及性生活滿意度比較

3 討論

導致尿失禁及陰道松弛均屬于盆底功能障礙性疾病，妊娠及分娩過程中肛提肌及陰部神經機性損傷在PFD發生過程中起重要作用，包括懷孕和陰道分娩期間骨盆底和陰道的創傷，陰道口的拉伸，可能導致永久性的變化，導致性交過程中身體和性感覺的喪失[8]。SUI可能是由于尿道壁膠原蛋白減少，陰道前壁懸吊和/或內在尿道閉合機制本身的改變及盆腔器官支持不足而引起的[9]。一項大型研究調查了在婦科尿路診所就診的女性中出現這種疾病的情況，證明陰道松弛患病率為24%～38%，陰道松弛綜合征可能是女性盆底功能障礙性疾病的早期癥狀[10]。

對于壓力性尿失禁及陰道松弛的治療方法多數采用非手術治療，包括生活方式的干預、盆底肌訓練及物理治療方法[11]，最后保守效果不佳可選擇手術治療，已經有不少研究證實了以上治療方案的有效性，但也有其局限性，如很難正確學習凱格爾運動的患者,行為訓練方法患者并不能夠長期堅持，特別是老年患者，患者居住地偏遠不能頻繁定期到醫院就診，反感治療頭置入陰道的、過敏的、電刺激治療易出血刺痛不適的患者，不愿意手術的患者等。最近陰道修復領域新技術如能量器械如激光、射頻等技術的出現也可作為選擇治療方案。與二氧化碳激光比較，射頻在組織內的穿透能力通常比激光更深，使用的是較低的頻率和較長的波長[4]。射頻由電磁波譜輻射產生的，導致組織的膠原蛋白能即時收縮，并隨后激活成纖維細胞，導致新膠原形成[12]。通過射頻治療，組織局部溫度升高，40-45°C誘導新膠原形成和組織收緊，使毛細血管血管舒張開放，增加氧氣的獲取，以及更好的排泄，可以改善海綿勃起組織靜脈叢的循環有助于尿道關閉機制[9]。射頻穿透深度也依賴于模式，單極系統穿透最深。既往長期射頻能量大量應用在頸部和面部松弛皮膚的無創治療中，證實期安全性[13]。一項前瞻性10名患有輕度-中度陰道松弛的女性受試者，伴或不伴萎縮性陰道炎、性高潮障礙和/或壓力性尿失禁，每隔4周接受3次經皮的溫控射頻治療的研究后示,射頻治療顯著改善了以上癥狀，雖然治療例數少，經3次射頻治療后，80%的大陰唇樣本和100%的陰道樣本表皮成熟度改善，黏膜增厚，基底層組織改善，顆粒細胞層增加，治療后的組織學檢查示有膠原、彈性蛋白、新生血管形成[14]。證明了射頻治療的有效性。

本研究結果顯示新型射頻治療儀治療包括女性輕、中度及重度壓力性尿失禁伴陰道松弛患者，在最后一次治療后1個月的隨訪后，漏尿、陰道松弛度及性生活滿意度明顯好轉，(52%)的中度尿失禁患者癥狀改善轉為輕度尿失禁，64%患者表現為降級臨床癥狀有改善，且4例重度漏尿患者有3例漏尿程度減輕，患者手測盆底改良牛津肌力治療后較治療前明顯升高。組織40-45°C可誘導新膠原形成和組織收緊，隨著時間的推移，膠原蛋白重塑驅動的過程須要90天完全完成。有幾篇文章報道了射頻在自述陰道松弛相關癥狀的婦女中的應用，隨訪時間為射頻治療后1～12個月，所有的研究都報告了松弛癥狀或性功能主觀參數的改善，且顯示射頻治療安全，耐受性良好，提示射頻治療可能是一種合適的無創治療陰道松弛癥的方法[4]。在本研究中VLQ評分升級及臨床癥狀較治療前有明顯提高，總陰道松弛改善率76%，非常松弛患者從27%下降至6%，性生活滿意度SSQ治療前由差占比最高51%治療后下降為13%，治療后性滿意度提高，總改善率為 54%。所有患者治療過程中均無疼痛不適，治療后無陰道出血、灼熱感等并發癥，顯示射頻治療良好的安全及舒適性。但目前陰道松弛癥的診斷主要依靠患者的主觀感覺及問卷量表，臨床上尚缺乏被廣泛應用的客觀評價指標和診斷方法[15]，本研究隨訪時間較短，仍顯示出良好的治療為了支持臨床實踐，還需要更長時間隨診及與其他治療方法比較來進一步驗證治療效果。