自體口腔黏膜結(jié)合小陰唇皮膚微粒移植在陰道再造中的應(yīng)用

何 婷，劉 偉，白曉東

（1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心燒傷整形醫(yī)學(xué)部，北京，100048；2.南方科技大學(xué)醫(yī)院整形燒傷外科，廣東 深圳，518055）

陰道是由黏膜、肌層和外膜組成的肌性管道，連接子宮和外生殖器，是軟產(chǎn)道的重要組成部分，也是女性性生活的重要器官。陰道缺失常常是由于先天畸形、盆腔腫瘤術(shù)后或放射治療等造成[1]。先天性無陰道最常見的病因?yàn)镸ayer Rokitansy Kuster Hauser（MRKH）綜合征，其發(fā)病率約為1/10 000至1/4 000，患者可能伴隨子宮發(fā)育不全、輸卵管功能退化、腎臟（34%）或骨骼系統(tǒng)（12%）的異常[2-4]。陰道部分或完全缺失的患者中大約有8%的患者子宮內(nèi)膜仍有功能，表現(xiàn)為痛經(jīng)、周期性的腹痛以及青春期子宮積血等[5]。

臨床上進(jìn)行陰道再造的方法種類繁多，主要分為擴(kuò)張療法及手術(shù)治療，擴(kuò)張療法又叫Frank法[6]，需要每天手動放置陰道擴(kuò)張器，此種方法耗時長，需要患者的高度配合，且可能給患者遺留較明顯的瘢痕。手術(shù)治療包括Vecchietti法[7]、Abbe-McIndoe法[8]等，主要采用腸袢、會陰-大腿皮瓣、筋膜皮瓣、股薄肌皮瓣、陰唇皮瓣、羊膜、皮片等自體或異體組織移植[9-12]，但均有其缺點(diǎn)。腸袢移植可能會導(dǎo)致腸梗阻；羊膜移植手術(shù)復(fù)雜，準(zhǔn)備時間長，增加了供者的感染風(fēng)險。

自體微粒口腔黏膜移植曾應(yīng)用于尿道重建，2003年首次報道其應(yīng)用于陰道再造[13-14]。在本文中，我們將介紹自體口腔黏膜結(jié)合小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚微粒移植進(jìn)行陰道再造這種方法，它是一種有效而簡便的方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2011年1月～2019年1月，我院共收治36例先天性無陰道患者。所有患者的第二性征發(fā)育正常，激素水平正常，無月經(jīng)史，無陰道口，染色體核型均為46 XX。腹部B超及盆腔MRI顯示均為無子宮或始基子宮，卵巢正常。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前三天，患者口服甲硝唑和慶大霉素，每日兩次。手術(shù)當(dāng)天，清潔灌腸五次以上，用稀釋的過氧化氫和碘附漱口三次以上。手術(shù)在經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，取截石位，于尿道外口置入雙腔氣囊導(dǎo)尿管并留置導(dǎo)尿。

手術(shù)分兩組進(jìn)行：第一組切取口腔黏膜及小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚。碘附消毒口腔，用亞甲藍(lán)標(biāo)記腮腺導(dǎo)管開口位置，術(shù)中注意避免損傷，用眼科剪及鑷子切取多塊長條狀口腔黏膜，注意深度不超過黏膜下層，口腔內(nèi)填塞無菌紗布止血。小陰唇內(nèi)側(cè)皮下注射生理鹽水后，手術(shù)刀切取大小約1.0cm×5.0cm的小陰唇皮膚，5-0可吸收縫線間斷縫合切口。用眼科剪將所取移植物剪成直徑約0.5mm微粒，混合少量生理鹽水后備用。

第二組進(jìn)行陰道再造手術(shù)。碘附消毒直腸后，術(shù)者將左手中指伸入直腸內(nèi)，緊貼直腸前壁做引導(dǎo)，于陰道前庭相當(dāng)于陰道外口處，在尿道與直腸間隙內(nèi)刺入長針頭，深約8cm，注射150-250ml腎上腺素生理鹽水膨脹液。在陰道前庭相當(dāng)于陰道外口處設(shè)計(jì)U形切口，長約4～5cm，手術(shù)刀切開，銳性剝離，使之形成一長約10～12cm、寬約5-6cm的腔穴，徹底止血后放置擴(kuò)陰器固定。將制備的微粒黏膜及皮膚均勻涂布于5個大小為2.0cm×6.0cm的明膠海綿條上，涂有微粒移植物的一面朝向再造陰道的各壁，將明膠海綿條貼附于再造陰道腔穴的上、下、左、右壁及頂端，將醫(yī)用硅膠軟模具置入再造腔穴，使其與明膠海綿及陰道腔穴貼緊，修剪負(fù)壓引流裝置，置入軟模具內(nèi)，慶大霉素紗條填塞負(fù)壓裝置與軟模具之間的空隙，將外露于陰道口的模具口剪成4～6瓣，角針絲線縫合固定于陰道口周圍皮膚，留置打包線打包加壓，外用無菌紗布棉墊包扎固定，固定尿管和負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者進(jìn)無渣飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，術(shù)后第5天拆除外層敷料，用碘附消毒外陰、尿道口及縫線處；第7天拆除加壓包，更換模具內(nèi)負(fù)壓吸引裝置及紗布條，保留模具。術(shù)后2周拆除負(fù)壓吸引裝置，隔日沖洗換藥，直至再造陰道創(chuàng)面完全被黏膜和皮膚覆蓋，拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3周，若再造陰道無出血、破潰等情況發(fā)生，可更換成硬質(zhì)模具，患者可出院，指導(dǎo)患者自行進(jìn)行護(hù)理，在出院后1月進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時主要查看再造陰道內(nèi)壁黏膜生長情況、再造陰道的長度與寬度以及有無攣縮畸形等。如患者術(shù)后6個月內(nèi)結(jié)婚，連續(xù)佩戴硬模具至婚前；如6個月內(nèi)未結(jié)婚，則連續(xù)佩戴6個月后，間斷佩戴硬模具。

2 結(jié)果

36例患者均順利實(shí)施陰道再造手術(shù)，患者的確診年齡為15～25歲,平均（19±2.54）歲，手術(shù)年齡為17-33歲，平均（24.08±3.99）歲，其中1例患者合并先天性腎上腺皮質(zhì)增生，1例患者合并孤立腎，1例患者合并骶管囊腫，1例患者合并假兩性畸形，1例患者合并左下肢畸形，1例患者合并糖尿病，余30例患者無其他并發(fā)癥及異常。所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)時間為50-180min，平均（100.44±24.15）min，術(shù)中出血約50-300ml，平均（122.78±68.35）ml，平均住院日為（28.92±5.97）天。口腔及陰唇供區(qū)1周愈合，無繼發(fā)畸形。所有患者外陰外觀正常，再造陰道深約6-10cm，寬度約兩橫指。黏膜光滑紅潤，彈性好，無干燥粗糙及異常分泌物。23例患者術(shù)后隨訪10個月，其中3例結(jié)婚，性生活較滿意。

3 典型病例

患者女，19歲，診斷先天性無陰道。專科查體：患者乳房發(fā)育良好，外陰及尿道外口正常，會陰前庭區(qū)未見陰道開口，未探及陰道。腹部B超及盆腔MRI檢查顯示始基子宮，雙側(cè)可見正常卵巢組織。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，在全麻下行陰道再造術(shù)。患者體位取截石位，在尿道與直腸間隙剝離長約10cm、寬約6cm的腔穴，將涂有微粒黏膜及皮膚的明膠海綿條貼附于再造的陰道穴腔，置入軟模具，再將負(fù)壓引流裝置置入軟模具內(nèi)，慶大霉素紗條填塞負(fù)壓裝置與軟模具之間的空隙，加壓包扎，固定尿管及引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，無渣飲食，術(shù)后1周拆除加壓包，更換負(fù)壓裝置及紗布條；術(shù)后2周拆除負(fù)壓裝置，隔日沖洗換藥，拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后3周，更換成硬質(zhì)模具。該患者住院24天，出院1月后復(fù)查口腔黏膜及小陰唇皮膚無明顯瘢痕，再造陰道窺陰器放入順暢，黏膜紅潤，無攣縮畸形，后堅(jiān)持佩戴硬質(zhì)模具4個月（圖 1）。

圖1 典型病例

4 討論

陰道再造的手術(shù)方法種類繁多，而這些手術(shù)最主要的區(qū)別在于覆蓋再造腔穴移植物的不同，移植物可以是皮片、腸管、膀胱黏膜、腹膜或羊膜等等[15]。其中，腸管移植再造陰道應(yīng)用較多，但其存在分泌物過多、異味和黏膜潰瘍等缺點(diǎn)[16]。皮片移植的供區(qū)會遺留永久性的瘢痕，同樣，腸管、腹膜以及膀胱黏膜移植都需要行開腹手術(shù)，也會在腹部遺留手術(shù)瘢痕。因此，我們需尋找一種簡便實(shí)用、療效可靠、并發(fā)癥少、愈合美觀的治療方法。

1941年，Humby等首次報道自體口腔黏膜移植用于修復(fù)尿道下裂。隨后，眼科和口腔頜面外科醫(yī)生移植口腔黏膜用于修復(fù)眼結(jié)膜、舌、頰、喉和氣管等。在20世紀(jì)80年代末，口腔黏膜移植開始應(yīng)用于尿道的修復(fù)和重建[17-18]。Bürger等學(xué)者在實(shí)驗(yàn)狗的身上發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行口腔黏膜移植術(shù)后3個月，無論從肉眼還是顯微鏡下觀看，移植黏膜色澤紅潤、無瘢痕組織，病理顯示為鱗狀上皮組織[19]。同時，病理組織學(xué)檢查還提示，移植的口腔黏膜上皮厚而固有膜薄，這促進(jìn)了黏膜的血管形成與再生[20]。此外，口腔黏膜取材方便、手術(shù)操作簡單、愈后無明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)使得黏膜移植成為一種理想的再造陰道的方法[21]。

在實(shí)際手術(shù)過程中，切取口腔黏膜時需避開腮腺導(dǎo)管開口位置，另外盡量避開靠近牙齦及上唇系帶位置的黏膜，切取時使用眼科鑷提起黏膜，眼科剪在靠近鑷子根部剪取黏膜，避免取材過深，影響口腔黏膜愈合時間及術(shù)后瘢痕形成。由于口腔黏膜取材時只能部分切取，實(shí)際可采取量有限，因此，我們增加了小陰唇皮膚的切取，采用楔形切除，切口直接縫合，自體口腔黏膜結(jié)合小陰唇皮膚微粒移植，增加了移植物的量，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間。

陰道再造術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是陰道造穴。再造的陰道前面緊鄰尿道后壁，后面緊鄰直腸前壁，較易損傷，造成尿道陰道瘺及直腸陰道瘺，增加術(shù)后感染率，造成再造陰道愈后瘢痕形成，攣縮畸形等并發(fā)癥。因此，在手術(shù)時，采用尿管標(biāo)記尿道的走形位置，而術(shù)者的手指緊貼直腸前壁做引導(dǎo)，在兩者之間注入大量膨脹液，再鈍性分離腔穴，既減少了術(shù)中出血，也避免了尿道及直腸的損傷。

陰道再造術(shù)后患者易出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血和感染等并發(fā)癥，為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)區(qū)壓迫及規(guī)律換藥十分重要。陰道再造術(shù)后需有一模具支撐再造陰道，一是可以使再造腔穴塑形，避免出現(xiàn)攣縮；二是可以起到壓迫止血的作用。我們采用醫(yī)用硅膠軟模具結(jié)合負(fù)壓吸引裝置，同時起到支撐塑形、止血引流的作用，也便于更換及沖洗再造陰道。注意術(shù)后1周內(nèi)負(fù)壓吸引的壓力值均應(yīng)調(diào)至100KPa以內(nèi)，避免因負(fù)壓吸引導(dǎo)致出血的發(fā)生。當(dāng)再造陰道大部分黏膜化后可以更換為硬質(zhì)模具，以保證手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

我們采用自體口腔黏膜結(jié)合小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚微粒移植再造陰道，移植物容易獲取、無毛發(fā)組織、愈后無畸形，再造陰道外形滿意、無攣縮狹窄、術(shù)后護(hù)理方便，為陰道再造提供了一種可靠的技術(shù)方法和手段。