顏面部外傷在整形修復后瘢痕綜合防治的實踐體會

李煒偉，王志鋒，陸 巍，劉順財,龔震宇

（桂林醫學院附屬醫院燒傷創面修復整形外科，醫療美容外科，廣西 桂林，541001）

顏面部是人容貌的主要特征部位，因暴露在外而易受傷害，進而造成“容貌毀損”影響患者的社交生活[1]。面部損傷的常見原因包括劃傷、交通事故、意外受傷。以往損傷修復方案僅考慮面部的創面缺損的修復和功能的恢復，而不重視面部容貌的恢復及患者對面部美學的需求[2]。但現實生活中，如術后修復的美學效果不佳，形成面部瘢痕，色素沉著等會使得患者無法參與社會活動，嚴重甚至會由于自身容貌變化出現嚴重不良情緒[3]。故首診醫生應樹立微創整復理念，提高醫學美學修養，促進顏面部外傷患者在形態、功能、心理等各方面早期康復?，F本文通過研究顏面部外傷術后瘢痕修復情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析120例我院2019年1月～2021年6月收治的顏面部外傷患者納入研究，根據修復方法不同分為兩組均60例。納入標準：①顏面部外傷；②凝血功能正常，生命體征平穩。排除標準：①存在其他嚴重性疾??；②無法積極配合本文研究。對照組：男24例，女36例，年齡為25～54歲，平均年齡（39.65±4.47）歲；挫裂傷26例，切割傷19例，抓咬傷 5例，撕裂傷10例。研究組：男25例，女35例，年齡為25～56歲，平均年齡（39.32±4.32）歲；挫裂傷23例，切割傷22例，抓咬傷 4例，撕裂傷11例。兩組患者資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

所有患者修復前實施常規傷口處理，，遵循“徹底清創”的原則，手術完成后均常規肌注破傷風抗毒素，常規口服抗生素預防及抗感染。

對照組采取常規顏面部修復：用生理鹽水、過氧化氫、碘附清洗創面，將異物及失活組織去除，用 2%利多卡因局部麻醉后，先采用可吸收縫合線對真皮層和皮下組織進行分層縫合，用普通縫合線對患者表皮進行縫合，術后紗布包扎覆蓋創面，定期隨訪換藥。

研究組實施整形美容外科技術修復：對受傷位置的血管、創傷深淺、神經組織評估，并制定合理的手術方案。嚴格遵循無創、無菌、無無效腔、無異物及無張力的手術原則。對于組織缺損，根據缺損的大小及形態序貫性采用“直接縫合”“皮下松解減張縫合”“鄰近皮瓣轉移術”等方法。術后隨訪，宣傳教育，指導患者早期、規范、個體化的綜合抑瘢痕增生治療。其中包括：(1)減少切口張力，促進傷口一期愈合：術后減張膠布主要用于張力較小的傷口，減張器可提供較強的抗張力，或者選擇硅酮貼片可起到一定的減張作用；(2)持續物理加壓，配合手法按摩，引起局部瘢痕組織缺氧缺血，抑制瘢痕增生；(3)外涂硅酮凝膠+康瑞寶，每日3次，堅持3個月以上；(4)對瘢痕增生高風險或持續存在發紅，痛癢等癥狀的患者，可考慮使用瘢痕內注射曲安奈德，每2-4周注射1次，持續注射4-6次；(5)CO2點陣激光是瘢痕早期干預的有效途徑之一。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術期間相關情況，包括術后出血量、創面愈合時間、手術時間。疼痛評分（VAS）：滿分10分，得分越高疼痛情況越嚴重[4]。

采用自制問卷調查表對診療過程、治療效果以及生活質量等進行滿意度評分，得分≥90 分滿意，得分 70～ 90 分基本滿意，得分＜70 分不滿意，滿意度=滿意+基本滿意[5]。

溫哥華瘢痕量表（VSS）：包括色澤（1-3分）、厚度（0-4分）、血管分布（0-3分）、柔軟度（0-5分），總分15分，得分越高瘢痕越嚴重[6]。

1.4 統計學處理

本研究采用SPSS 18.0統計軟件對本文數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項臨床指標

兩組術后出血量、創面愈合時間、疼痛評分均無明顯差異（P＞0.05），研究手術時間長于對照組，差異有統計學意義（t=12.447，P＜0.05），見表1。典型案例見圖1

表1 兩組各項臨床指標（±s）

表1 兩組各項臨床指標（±s）

圖1 術前

2.2 創面一期甲級愈合率、滿意度

研究組創面一期甲級愈合率高于對照組（95.00% vs 83.33%），滿意度高于對照組（96.54±1.54 vs 84.86±3.69），差異均具有統計學意義（t=22.627，P均小于0.01）。

2.3 兩組術后疤痕評分

治療后3個月、6個月研究組疤痕評分分別為（4.28±1.29）分、（3.69±1.13）分，均低于對照組（5.34±1.38）分、（4.57±1.04）分，差異均具有統計學意義（t=3.076、4.439，P均小于0.01）。

3 討論

顏面部富含重要神經、血管，且器官復雜交錯，日常生活發生損傷概率較大。面部傷口處理不當，可造成明顯瘢痕、錯位愈合，對患者容貌和功能均造成不良影響，加重患者心理負擔[7]。遵循美學的基本原則，采用整形美容外科技術進行兼顧形態及功能的一期修復具有良好的臨床實用價值。本次研究研究組的一期甲級愈合率和患者滿意度均高于對照組，進一步證實了美學修復的重要性。在實施整形美容外科技術時，需注意以下方面內容：(1) 首先要全面的病情評估，重視整體與局部的關系，排除重要的復合傷，保證治療的有效性和安全性；(2) 應根據受區的部位、創面的大小與形狀、組織缺損的類別與深度、周圍組

圖3 術后3 個月

圖2 術后3 天織的狀況綜合選擇手術方案[8]。(3)術中應徹底清創，保護面神經、重要血管；(4)嚴格執行無菌操作，應盡可能順皮紋方向修復，按解剖層次分層精細縫合，不留無效腔，應把張力均勻分布在真皮深層和皮下組織；(5)合理選用線材，適時拆線，預防形成針眼瘢痕。

圖2 術后3 天

創傷愈合一般分為炎性反應、細胞增殖和組織重塑三個階段，瘢痕形成是創傷修復的重要過程之一。預防創面感染，促進傷口一期愈合是預防疤痕形成的關鍵，同時，早期、個體化、綜合的瘢痕防治是最有效、最安全策略[9]。本文通過將顏面部外傷美容縫合術后瘢痕綜合防治納入研究，結果表明研究組的早期、個體化的瘢痕綜合防治效果良好。洋蔥提取物和硅凝膠是瘢痕防治的一線藥物，其作用機制包括減少毛細血管充血水腫，降低成纖維細胞活性，從而改善瘢痕的外觀和質地[10]。

由于顏面部組織結構精細，肌肉活動頻繁，會影響功能與外觀，修復難度較大。肉毒素通過減少面部的肌肉運動，在愈合早期降低傷口的張力，降低病理性瘢痕的形成風險[11]，在本次研究中取得了較為滿意的臨床效果。周海洋等研究表明外用硅酮敷料與A型肉毒素聯合治療增生性疤痕安全有效[12]。瘢痕內類固醇注射可以改善炎癥反應，減少膠原蛋白的沉積，是病理性疤痕重要的治療手段之一。

CO2點陣激光主要通過局灶性的光熱作用原理，刺激膠原蛋白的形成和重構，早期干預能夠有效抑制瘢痕增生過程[13]。脈沖染料激光主要通過抑制瘢痕組織中的血管形成，促進膠原蛋白重塑[14]，適合于充血性或凹陷性瘢痕。不同激光治療有各自的臨床適應證，如何在病理性瘢痕的不同階段合理選擇激光類別，還需進一步探索研究。目前，自體顆粒脂肪移植技術不斷完善，簡便安全，在乳房重建、面部整形領域已被廣泛應用，在瘢痕修復方面具有巨大的潛在臨床運用價值[15]。

綜上所述，顏面部外傷良好修復結合術后瘢痕的早期綜合防治，具有重要意義，能夠改善患者創傷修復情況，最大限度恢復面部功能和形態,術后疤痕反應小，可達到理想的美容效果，值得臨床應用。