擴張皮瓣聯合放射治療在軀干部大型及超大型瘢痕疙瘩治療中的應用效果

黃雄梅，鄭勝武，曾碰華，嚴 芳，王 燕

（福建醫科大學省立臨床醫學院/福建省立醫院整形外科，福建 福州，350001）

瘢痕疙瘩是機體皮膚受到創傷、感染、手術等損傷后，真皮成纖維細胞過度增生和過剩的細胞外基質沉積尤其是以膠原沉積和排列紊亂后出現的一種病理性瘢痕[1]。臨床上好發于軀干部（前胸、肩部、會陰部）及耳廓，常伴不同程度的瘙癢、疼痛，甚至出現潰瘍、感染，嚴重影響患者的生活質量。目前還沒有能夠即刻、完全、永久去除瘢痕疙瘩，同時恢復功能和美觀的特效療法[2]。其中位于軀干的大面積瘢痕疙瘩，由于局部張力大、自覺癥狀及外觀受損明顯而成為瘢痕疙瘩治療中的難點。根據2018年中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南[3],對于超大型瘢痕疙瘩，原則上應將瘢痕疙瘩完整切除，視情況采用皮瓣轉移或植皮術閉合創面。然而，植皮修復的患者存在供皮區瘢痕疙瘩的風險，且并不是所有的創面缺損都有足夠或者合適的皮瓣來修復。目前研究發現，機械張力在瘢痕疙瘩的形成過程中發揮重要作用[4,5]，張力大的部位，術后復發率高[6]。軀干部作為高張力區域，如何修復該區域大型及超大型瘢痕疙瘩切除術后遺留的較大創面同時減少復發率，成為研究熱點，目前相關報道較少。2015年以來，我科將擴張皮瓣聯合放射治療應用于35例軀干部大型及超大型瘢痕疙瘩的治療，取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月就診于我院整形燒傷科的35例前胸壁、肩背部瘢痕疙瘩的患者，其中男性20例，女性15 例，年齡最小者20歲，最大者65歲，平均年齡（34.4±4.7）歲。最短病程1年，最長20年，平均病程（3.60±2.82）年。臨床上根據其大小將瘢痕疙瘩分為3類：（1）小型瘢痕疙瘩，直徑＜2.0cm；（2）中、大型瘢痕疙瘩，瘢痕長度為 2.0～10.0 cm，寬度＜5.0 cm；（3）超大型瘢痕疙瘩，長度＞10.0 cm，寬度≥5.0 cm[2]。本研究中，我們納入的患者瘢痕疙瘩面積均為大型或超大型，面積約為8cm×4cm-18cm×8cm，所有患者瘢痕疙瘩均呈暗紅色，質硬，且伴有不同程度的瘙癢、疼痛，呈“蟹足樣”向周圍浸潤生長，無潰瘍，無分泌物，無出血。35名患者共埋植42個擴張器，其中瘢痕旁30個，瘢痕下12個。有2名患者有家族性瘢痕疙瘩遺傳史，3名患者因就診前做過1～3次手術后仍復發就診，且范圍較前增大。

排除標準：有出血傾向者；合并糖尿病等可能影響瘢痕愈合的慢性疾病者；嚴重營養不良者；合并嚴重器質性疾病無法耐受手術者；年齡小于16歲；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 一期擴張器植入

按照瘢痕疙瘩的形狀和面積，選擇擴張器的形狀和大小。多為長方形或者腎形，瘢痕旁植入切口盡量選擇在瘢痕疙瘩皮損處，長約1～2cm，切口與擴張器長軸垂直，瘢痕下植入切口選取在皮損周圍約1cm處。局部腫脹麻醉成功后，10#刀片銳性分離皮瓣，手術切口深度達皮下脂肪層，在深筋膜淺層分離皮瓣，剝離范圍大于擴張器長短軸或者瘢痕疙瘩周邊2～3cm，將擴張器塞進分離腔隙，注水使擴張器充分伸展，首次注水量約20%～30%左右。根據瘢痕形態，注射壺大部分外置，部分瘢痕旁患者埋植于瘢痕疙瘩下方，擴張器體積 200～400 mL。

1.2.2 定期注水擴張

術后7d內開始注水，瘢痕旁每3～5d 注水1次，瘢痕下每7天注水1次，術后2周拆線。每次的注液量為擴張器額定容量的5%～10%，注意觀察皮瓣以及瘢痕瓣的毛細血管征象，若毛細血管征陰性（注射后擴張器表面皮瓣或者瘢痕瓣持續發白，充血反應消失），則回抽部分液體，直至皮瓣或者瘢痕瓣的毛細血管充血反應恢復正常。擴張器埋置總時間2～4個月，按照每修復1cm的瘢痕組織，瘢痕旁埋植4～5ml，瘢痕下埋植6～7ml的經驗[7]。保持擴張狀態3～4周，以減少擴張后皮膚的回縮。

1.2.3 二期修復瘢痕

瘢痕旁患者切口選在距瘢痕約0.2～0.4cm處正常皮膚處，以保證能夠完整切除病灶，取出擴張器；創面的縫合以可吸收縫線逐層減張，利用遠位埋沒縫合逐步由遠及近逐步減張，直至切口完全無張力呈外翻狀態。瘢痕下患者利用周圍擴張的皮膚切除病灶，部分無法完全切除病灶的患者予以局部注射氟尿嘧啶聯合得寶松（5-FU 0.1 ml+2%利多卡因 1.0～2.0 ml+得寶松 0.5～1.0 ml）。

1.2.4 術后處理

術后24h內，于我院放療科應用Synergy直線加速器 6 MeV 電子線（Elekta 公司，瑞典）進行放射治療，每日1次，每次5～10Gy，連續4d，總劑量 15-20 Gy。放療結束后傷口予減張縫合器進一步減張，術后5-7天拆線，拆線后3天使用硅膠制劑，連續使用3-6個月。術后2周均返院行預防性抗瘢痕治療（5-FU 0.1 ml+2%利多卡因 1.0～2.0 ml+得寶松 0.5～1.0 ml）。

1.3 隨 訪

半年內每月隨訪1次，半年后每2個月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次。隨訪最短12個月，最長72個月。若切口出現瘢痕增生或者復發，盡早應用5-氟尿嘧啶或糖皮質激素聯合注射治療(5-FU 0.1 ml+2%利多卡因 1.0～2.0 ml+得寶松 0.5～1.0 ml），每4周1次。

1.4 術后評價

療效評價標準[8]:（1）治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無復發；（2）顯效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損面積有一半以上變軟變平，治療結束后1年隨訪未復發；（3）無效：痛癢癥狀有所減輕或無變化，或已達到有效標準，但在1年內又復發者。臨床有效率=（治愈例數＋顯效例數）/總例數。

同時應用瘢痕疙瘩POSAS評分[9]對患者和觀察者術前及術后效果進行對比評價，POSAS評分包括患者量表（PSAS）和觀察者量表（OSAS）。PSAS：由患者根據自身瘢痕與周圍皮膚對比后，填寫疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感6項進行評分，分數從0～10分。OSAS：同一醫師對瘢痕的血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和表面積進行評分，分數從0-10分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據統計分析，計量料采用配對t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組病例隨訪至2021年 1月，所有患者均隨訪12個月以上，共52處瘢痕疙瘩，僅1處瘢痕疙瘩復發，治愈31例，顯效3例，總有效率97.1%。34例患者（瘢痕旁25例，瘢痕下10例）均擴張順利，術后皮瓣血運良好，切口一期愈合。其中1例瘢痕下埋植患者因擴張過程瘢痕瓣變薄后擴張器外露，擴張中止，改成瘢痕旁埋植2個擴張器，擴張過程順利，術后恢復良好。另有1例患者不能配合完成最后擴張，提前取出擴張器修復創面，二期縫合術后又未遵醫囑使用減張縫合器，術后2月余切口處出現瘢痕增生，部分復發，予注射得寶松聯合5-FU 3次后癥狀控制，患者瘙癢疼痛感緩解，隨訪至今未再復發。術前和術后12個月瘢痕疙瘩總 POSAS 評分見表1。

表1 術前和術后 12 個月瘢痕疙瘩 POSAS 評分[（±s），分]

表1 術前和術后 12 個月瘢痕疙瘩 POSAS 評分[（±s），分]

1.3 典型病例

患者，女，43 歲，胸背部帶狀皰疹后瘢痕形成1年，病灶位于第2～4肋間乳房外上象限區域及肩胛區，胸部范圍分別8cm×4cm，背部約15cm×5cm，分別為大型及超大型瘢痕疙瘩，一期分別留置200ml、400ml長方形擴張器各1個，瘢痕旁埋植，定期注水至擴張滿意后，二期切除瘢痕，擴張皮瓣修復創面，術后 24 h 內予以放療。術后按要求定期復查，術后35個月復查可見切口為線性瘢痕，表面光滑平坦，厚度接近正常皮膚，質地柔軟，色澤為白色，未見明顯充血及血管分布，雙側乳房對稱，乳頭無移位，無疼痛瘙癢，PSAS評分2分，OSAS評分3分，達到臨床療效治愈標準，患者對治療效果非常滿意(圖 1)。

圖1 胸背部瘢痕疙瘩瘢痕旁擴張器聯合放射治療術前術后照片。a.術前胸壁瘢痕疙瘩，面積：8cm×4cm；b.術前背部瘢痕疙瘩，面積15cm×5cm；c.術前瘢痕旁擴張器埋植設計（胸壁200ml，背部400ml）；d.定期注水至擴張滿意，注水量分別415ml，540ml；e.術后放療后切口予減張縫合器減張，同時涂抹硅凝膠抗瘢痕；f.術后35 個月，瘢痕平軟，無疼痛瘙癢，無明顯血管分布。

3 討論

瘢痕疙瘩好發于軀干部等高張力區域，常超過損傷邊界侵襲性生長，目前仍沒有徹底治愈的方法，常采用多種方式聯合治療[10]。目前指南建議大型及超大型瘢痕疙瘩治療方案以手術治療輔以術后放化療等綜合治療作為首選的治療方案[3]。手術治療方案包括直接切除拉攏縫合，瘢痕疙瘩核心切除術，切除后創面植皮、帶蒂鄰近皮瓣、擴張皮瓣以及游離皮瓣修復等。但是，位于軀干部位的大型及超大型瘢痕疙瘩,超大型者通常切除后無法直接閉合創面，大型者若強行拉攏縫合，可能出現切口愈合不良，且會產生極大的張力，促進成纖維細胞的增殖及膠原的合成,進而導致瘢痕疙瘩形成[11]。大型及超大型瘢痕疙瘩內核較大，若采取核心摘除術，可能出現遺留瘢痕瓣血運欠佳甚至壞死，且不能明顯的改善美觀，還存在極大復發風險，目前暫無文獻報道其效果，不能作為首選治療。植皮術雖可輕松覆蓋創面，但需植皮前1天需預切開放療或者植皮存活后（術后7天）開始放療[3]，放療本身的副作用可能導致移植皮片存活不佳，彈性色澤差、色素沉著，皮片收縮，邊緣瘢痕增生，外觀不佳及供區遺留瘢痕畸形等缺點，只能作為最后備選方案。有文獻報道了各種各樣的皮瓣，包括局部皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣等[8,12,13]，也獲得了不錯的治療效果。然而對于軀干部大型或者超大型瘢痕疙瘩切除后創面，通常很難設計出合適的皮瓣，技術難度較大，術后可能出現皮瓣血運障礙，且大部分患者拒絕接受新的創傷可能帶來瘢痕疙瘩范圍增大的風險。本研究中筆者采取的瘢痕旁或者瘢痕下皮膚軟組織擴張術，簡稱皮膚擴張術，是指將皮膚軟組織擴張器置入皮下組織或者深筋膜層，通過定期注水增加擴張器體積對局部皮膚軟組織進行擴張，從而利用增加的皮膚軟組織進行組織修復一種方法。已有學者采用在瘢痕疙瘩周圍以及瘢痕下埋置擴張器二期擴張皮瓣修復并且同時聯合其他治療，取得了較好的效果[11,14]。該方法克服了上述幾種方法的不足，取得了較好臨床效果。

該方法的優勢在于：①能提供足夠的皮源修復大面積創面，擴張器可擴張2倍甚至以上，充分的擴張使得術中能進行無張力縫合，可以降低瘢痕疙瘩的復發率；②擴張皮瓣用于修復缺損的皮膚組織質地、顏色、厚度及皮膚特性(如毛發)均可與其周圍的皮膚相匹配，且面積足以覆蓋缺損，可防止因張力過大導致器官受到牽拉、移位、變形，達到功能和外貌的統一，是理想的修復手段；③術中雖然可能會出現出血、感染、擴張器外露甚至皮瓣壞死等并發癥，但通過正確的剝離層次、止血、控制感染等處理后，多數不影響治療質量[15]，本研究擴張過程有1例患者瘢痕下擴張后出現瘢痕瓣變薄，擴張器外露導致擴張中止后改瘢痕旁埋植，雖然治療過程曲折，但治療效果仍然滿意；④手術操作簡單，具有可重復性，可重復擴張。傳統的治療方法如植皮、局部皮瓣、遠位皮瓣均難以滿足上述要求。以上優勢表明皮膚擴張術是修復大型及超大型瘢痕疙瘩切除后創面的有效方法。

本組病例采取瘢痕旁以及瘢痕下2種埋置方法，如何選擇不同的患者，我們的經驗是：①當瘢痕疙瘩位于胸骨表面為主，選擇瘢痕旁，避免瘢痕下擴張效率低以及壓迫胸骨引起疼痛；②為了避免擴張后乳房及乳頭乳暈形態移位，針對胸壁瘢痕疙瘩，瘢痕旁擴張器盡量選擇在瘢痕疙瘩上方或者下方，避免選擇在內外側；③對于瘢痕面積較大，分布較為散在的患者，瘢痕旁往往需要埋植2～3個擴張器，可能增加創傷及瘢痕風險，而瘢痕下只需要埋植1個，這類患者我們通常選擇瘢痕下擴張多余的皮膚，以便可以多個方向切除瘢痕疙瘩，且在持久注水擴張的過程中，瘢痕疙瘩下方的持久壓力對瘢痕疙瘩組織起到內壓迫作用，這與經典的壓力療法相似[16]，同時隔斷了瘢痕下方與組織的粘連，從內部壓迫瘢痕疙瘩組織起到抑制瘢痕疙瘩增生的作用。且在隨訪過程中，我們發現擴張后期瘢痕逐步變軟，色澤變淡，部分較為輕微的甚至直接消退，這與前期報道一致[17]；④對于瘢痕下埋植擴張器患者，因瘢痕組織的延展性和耐受度較弱，擴張器應埋置于深筋膜淺層，不可過淺，且注水速度不宜過快，1周注水1次，每次注水量要少，否則容易導致瘢痕瓣壞死，增加擴張器外露的發生率，本組有1例患者擴張過程患者出現疼痛、擴張器外露，考慮與早期開展瘢痕下擴張器埋植經驗不足，埋植過淺可能有關；⑤關于注射壺的埋植，建議外置，既方便注水，且不增加新的切口。瘢痕旁埋置擴張器患者，亦可將注射壺放置于瘢痕下。

研究證據表明張力或者力學因素在決定傷口最終外觀的過程中發揮關鍵作用，人體瘢痕疙瘩好發于前胸部、肩背部、劍突區域、恥骨等高張力區域，因此瘢痕疙瘩的手術切口的縫合應當考慮將切口瘢痕最小化[17,18]。臨床診療過程通常采用常規皮下減張縫合閉合切口，對于大部分切口適合，但減張力量不足，皮緣仍有張力，且皮緣張力過大容易導致皮下組織損傷引起瘢痕復發。本研究納入病例全部采用遠位埋沒縫合方法[19]，將擴張后的皮瓣逐步向切口方向內置多根縫合線（PDS），將創緣兩側的皮瓣向中央區推進，逐步減少張力，使得皮緣松弛，最后幾乎無張力縫合切口。縫合后利用減張縫合器最后進行減張，外貼于切口兩端，在皮膚層面輔助減張，使得皮緣幾乎在無張力的條件下快速愈合[20]，達到皮下組織及皮膚層雙層減張，抑制瘢痕形成。同時，基于皮膚減張裝置的應用，患者多能提前拆線，常可5-7天拆線，減少了縫線反應，一定程度上抑制了胸部瘢痕的增生及胸部病理性瘢痕的復發[16]。本研究提供更長的病例隨訪時間（最長72個月）以及更多的病例數，獲得了更高的治愈率，更低的復發率，進一步論證了該方法的有效性和可靠性以及低張力在抑制瘢痕疙瘩形成過程的重要性。

瘢痕疙瘩的治療方法很多，單一方法治療通常難以達到理想的控制效果。目前最常用的方法是手術，但是單純術后極易復發且復發后的病變范圍常常大于術前的病變。因此本研究采取手術為主，結合放射治療、減張縫合器等多種方法的綜合治療方式[3]。該綜合治療方式具有優越的療效，特別是術后輔助早期放射治療，其有效率高達90%[21]。瘢痕疙瘩的預防屬于淺層放射治療，本研究按照指南推薦采用我院低能量電子線（6MeV）作為放射源，具有較好的精準控制照射深度的能力，可有效避免重要部位的深層組織被照射。創傷或手術后24h內切口處新生肉芽組織以和不穩定膠原細胞為主，對放射線極其敏感，同時射線有效避免了肉芽組織中成纖維細胞變成纖維細胞，延緩了瘢痕形成，早期放療在抑制切口處的毛細血管增生的同時也起到了減輕瘢痕增生的目的[22]。因此對于鄰近皮瓣或者擴張皮瓣修復瘢痕疙瘩切除術后創面聯合早期放射治療，應于術后24 h之內進行，最遲不超過48h的方案，已經成為國內外預防瘢痕疙瘩復發的有效手段[3,23]。對于放療劑量和模式，雖然目前尚無統一標準，根據我國的臨床實踐經驗和相關文獻報道推薦采用多次分割模式，總量控制在17.5～20.0 Gray，分 4、5 次完成，1 次/d[9]。此外，目前尚無任何一種方法可以完全控制瘢痕疙瘩的復發，多次放射治療甚至可能誘發局部皮膚癌變。因此，本研究在指南指導下，增加了低濃度 5-FU聯合得寶松預防瘢痕疙瘩復發，在術后隨訪過程出現瘢痕增生的患者可反復多次使用，不良反應可控、可反復實施，獲得了確切的療效。

4 結論

軀干部大型及超大型瘢痕疙瘩的治療，因其損傷范圍大，位處高張力區域，易復發等特點，使其成為瘢痕疙瘩治療的難點。本研究采取以皮膚擴張術為主的綜合治療，包括遠位埋沒減張縫合術中減張，皮膚減張縫合器術后減張，求以最小的張力修復創面，聯合早期放療，硅膠制劑以及抗腫瘤藥物應用預防復發等治療，在軀干部大型及超大型瘢痕疙瘩治療中，獲得了顯著的治療效果和很高的滿意度，非常值得推廣。此外，必須要強調的是，瘢痕疙瘩的治療，需要長期規范隨訪，方可發現復發并及時干預。