脫細胞異種真皮對深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合及免疫功能的影響

陸錦明，魏 凱，周 強，陳鈺欣，潘文興

（1.肇慶市第一人民醫(yī)院 燒傷整形外科，廣東 肇慶，526040；2.陸軍第八十二集團軍醫(yī)院燒傷整形科，廣東 肇慶，071000）

燒傷是常見的外傷之一，主要致病原因包括高溫、電力、化學物質(zhì)等，燒傷的分類方法較為多樣，目前多依據(jù)燒傷程度的不同將其分為三個程度四個等級，即三度四分法，其中Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷未累及真皮層，痊愈后多不遺留疤痕，而深Ⅱ度以上的燒傷累及真皮層，易遺留疤痕[1-2]。燒傷科患者通常伴有體液丟失過多、休克等，患者的自理能力嚴重下降，同時對于燒傷患者尤其是大面積深度燒傷患者而言，創(chuàng)面感染的風險也隨之增加[3-4]。脫細胞異種真皮取材于新鮮異種皮膚，通過將原皮膚內(nèi)的具有免疫原性的細胞及其他成分去除，同時其還不容易被降解，能夠促進燒傷部位的表皮細胞的增生、分化，因此被廣泛應用于深Ⅱ度燒傷患者的治療中[5]。本研究旨在分析脫細胞異種真皮對于深Ⅱ度燒傷患者的治療效果，并嘗試探究其對燒傷患者免疫功能的影響，凸顯脫細胞異種真皮在燒傷治療中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2021年5月收治的深Ⅱ度燒傷患者作為研究對象，依據(jù)其治療方法的不同分為研究組（n=314）和對照組（n=186）。對照組患者中男性患者103例，女性患者83例，年齡范圍3-73歲，平均年齡（35.20±5.10）；研究組患者中男性患者173例，女性患者141例，年齡范圍40-72歲，平均年齡（34.50±5.80）。研究組患者的燒傷面積平均為（45.36±2.37）%，對照組患者的燒傷面積平均為（48.71±3.84）%；兩組患者的燒傷部位多為大腿、臀部、腰背部。

1.2 納入標準與排除標準

本次研究所納入患者均需符合以下幾項中的任意一項：①所有患者均采用三度四分法進行判斷為深Ⅱ度燒傷患者；②患者的燒傷面積不高于60%；③所有患者的基本體質(zhì)情況良好，無免疫系統(tǒng)疾病。滿足以下幾項中任意一項者需排除：①不滿足上述納入標準的患者；②存在嚴重的心血管系統(tǒng)疾病者；③在本次治療前有使用過激素類藥物的患者。

1.3 方 法

兩組患者入院以后均進行補液、抗感染等針對燒傷患者的治療。對照組患者創(chuàng)面處理如下：入院后行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死表皮，創(chuàng)面予銀離子燒燙傷貼覆蓋，外加8-12層燒傷紗包扎固定，每2天換藥1次。

研究組患者進行標準的清創(chuàng)操作，在燒傷部位皮膚結(jié)痂后進行削痂處理，采用脫細胞異種真皮 (由江蘇省優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司提供)將創(chuàng)面覆蓋，用油紗布將脫細胞異種真皮種植部位進行包扎、固定，此后每間隔24h對創(chuàng)面進行重新固定，主要觀察脫細胞異種真皮存活情況，同時對于創(chuàng)面邊緣多出的脫細胞異種真皮進行修剪。

兩組患者除創(chuàng)面處理方法不同以外，其余補液、抗感染、輔助用藥等均相同。同時注意補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時給予靜脈營養(yǎng)。

1.4 評價指標

比較兩組患者的愈合時間、發(fā)熱例數(shù)、抗生素使用時間和換藥次數(shù)。愈合時間是指患者從入院開始到傷口結(jié)痂脫落的時間；發(fā)熱例數(shù)是指在患者住院期間體溫超過37.8℃的患者例數(shù)，發(fā)熱例數(shù)比率=（發(fā)熱例數(shù)÷該組總病例數(shù)）×100%；抗生素使用時間是指患者自入院開始至出院開始應用抗生素類藥物的時間天數(shù)；換藥次數(shù)是指患者自入院開始至出院接受換藥的次數(shù)。

比較兩組患者在傷后第1、3、7、10天4個不同時間點外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平的變化。外周血中淋巴細胞即T淋巴細胞，檢測方法如下：采用反相抽吸法加20μL三色熒光抗體入Tru-Count管，再加50μL充分混勻的全血，室溫避光孵育20min；再加450μL 1X 溶血素入管孵育10min，溶去紅細胞；將標本放入FACS Calibur 流式細胞分析儀進行測定，每次獲取10000個細胞，由 MultiSET軟件進行自動分析，統(tǒng)計結(jié)果。免疫球蛋白及補體水平采用Western印跡檢測蛋白，血液標本離心后取上清液進行檢測，Bradford法對上清液進行蛋白定量處理，取上清液0.05ml與0.1mlSDS混勻后再加入4倍體積的PBS溶液，加熱至沸騰變性；將變性蛋白進行凝膠電泳處理后用5%脫脂奶粉封閉轉(zhuǎn)好的PVDF膜1h，加入已孵育好的一抗，過夜，洗膜，加入二抗后孵育120min，顯影，最后用Quantity One4.6.2軟件分析目的條帶的灰度值。以目的蛋白條帶灰度值與相應的GAPDH條帶灰度值的比值，作為目的蛋白的相對量，用于統(tǒng)計學分析。將每小組3個樣本的對應結(jié)果計算后，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法

本次研究所有數(shù)據(jù)，均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗標準a=0.05，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者愈合時間、發(fā)熱例數(shù)比率、抗生素使用時間和換藥次數(shù)比較

研究組患者的愈合時間、發(fā)熱例數(shù)比率、抗生素使用時間和換藥次數(shù)均要低于對照組患者（P＜0.05）。詳細比較見下表1：

表1 兩組患者愈合時間、抗生素使用時間和換藥次數(shù)比較

2.2 兩組患者的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平比較

兩組患者的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平在傷后第1天均降低，而至第3天開始研究組患者的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平開始高于對照組患者（P＜0.05），第7天已恢復正常，而對照組患者第7、10天的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平仍明顯低于研究組（P＜0.05）。詳細比較見下表2、3、4：

3 討 論

燒傷是常見的外傷之一，主要致病原因包括高溫、電力、化學物質(zhì)等，燒傷的分類方法較為多樣，目前多為三度四分法，其中Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷未累及真皮層，痊愈后多不遺留疤痕，而深Ⅱ度以上的燒傷累及真皮層，易遺留疤痕[6-8]。燒傷創(chuàng)面的感染是引起燒傷后機體免疫功能紊亂的病理基礎，燒傷發(fā)生后為了將壞死組織進行清除一系列炎癥細胞因子被釋放而到達損傷部位，這些炎癥細胞因子會激活補體及單核巨噬細胞，從而在燒傷部位引發(fā)炎癥風暴，甚至引發(fā)全身多器官炎癥反應[9]。同時，機體在應對炎癥反應時為了減輕炎癥反應，會分泌β-內(nèi)啡肽等物質(zhì)降低特異性炎癥細胞增生及分泌，從而達到促炎與抑炎因素的平衡，但是對于機體整體而言，其對抗外界感染的能力下降即通常所說的免疫力下降、免疫抑制，因此更容易發(fā)生各種感染[10-12]。大部分燒傷后死亡的患者均是由于此機制而發(fā)生病情惡化的，如何盡快防止患者免疫功能紊亂，提高燒傷尤其是深Ⅱ度燒傷患者的臨床治療效果及治愈率，是亟待解決的問題。

盡管脫細胞異種真皮的大量臨床應用僅10年左右，但其最早開始于20世紀60年代，國外Wainwright和Livesey等最早開展脫細胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）臨床研究[13]。研究將脫細胞真皮基質(zhì)作為自體皮片移植的載體，將其移植于燒傷患者痂面切除后的植皮過程中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮片移植的成活率較高同時術(shù)后的感染率下降，而經(jīng)過病理組織學研究發(fā)現(xiàn)脫細胞真皮基質(zhì)在移植后的半個月內(nèi)創(chuàng)面并沒有發(fā)現(xiàn)炎癥細胞的浸潤，而即使在兩個月后移植部位也沒有出現(xiàn)淋巴細胞的增殖，因此他們推斷出脫細胞真皮基質(zhì)的免疫原性很弱，不會引起移植部位強烈的炎癥免疫反應[14]。我國學者馮祥生在20世紀90年代通過對67例燒傷患者進行脫細胞異種真皮的覆蓋治療中發(fā)現(xiàn)，采用脫細胞異種真皮一次性覆蓋后療效顯著，止痛效果好，能最大限度地挽救生態(tài)組織，避免創(chuàng)面的進一步加深，并可降低超高代謝、應激反應、炎癥反應綜合征和燒傷感染的威脅[15-17]。而還有學者在應用脫細胞異種真皮時，采用肝素對脫細胞異種真皮進行浸潤處理，因為肝素具有的抗凝作用能夠有效改善創(chuàng)面的微循環(huán)，并能夠提高生長因子活性，這也符合深度燒傷患者創(chuàng)面血液淤滯導致組織低灌注的特點，采用肝素化處理后能夠有效減輕創(chuàng)面部位的疼痛、減少換藥次數(shù)、促進創(chuàng)面愈合[18-19]。此外，將其肝素化后能更好發(fā)揮低分子肝素的藥理作用，改善創(chuàng)面間微循環(huán)，預防創(chuàng)面進行性加深。新生小牛皮膚膠原纖維束的三維結(jié)構(gòu)與人體皮膚存在較大的相似性，通過適當濃度和時間的胰蛋白酶組合，可制備出較為理想的脫細胞異種真皮，為脫細胞異種真皮提供了新的研究方向。

表3 免疫球蛋白(mg/L)

表4 補體水平(mg/L)

在本次研究中，我們脫細胞異種真皮對深Ⅱ度燒傷患者進行創(chuàng)面的處理，并與聚維碘酮處理的創(chuàng)面進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者的愈合時間、發(fā)熱例數(shù)比率、抗生素使用時間和換藥次數(shù)均要低于對照組患者（P＜0.05）；兩組患者的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平在傷后第1天均降低，而至第3天開始研究組患者的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平開始高于對照組患者（P＜0.05），第7天已恢復正常，而對照組患者第7、10天的外周血中淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白及補體水平仍明顯低于研究組（P＜0.05）。

綜上所述，采用脫細胞異種真皮對深Ⅱ度燒傷患者進行治療，有利于患者的愈合，同時能夠改善患者機體的免疫功能。