二氧化碳點陣激光聯合透明質酸敷料治療痤瘡瘢痕的臨床療效分析

許秋云，向 妞

（福建醫科大學附屬第一醫院皮膚科，福建 福州，350005）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，以粉刺、丘疹、膿皰等為特征，好發于青春期男女，影響全球近90%的青少年[1]。痤瘡瘢痕是皮膚炎癥的愈合反應改變引起的，約20%的青少年痤瘡患者因痤瘡瘢痕深受影響。面部痤瘡瘢痕會導致嚴重的美容問題和社會心理功能障礙，從而對患者的生活質量產生巨大的負面影響[2][3]。因此，探尋分析痤瘡瘢痕的治療優化方案具有重要意義，二氧化碳點陣激光基于部分光熱解理論，在真皮的特定深度產生微熱處理區以提供深層滲透，從而實現膠原蛋白重塑和皮膚再生。二氧化碳點陣激光較化學剝脫等傳統治療而言因其損傷小、恢復快的特點，廣泛用于痤瘡瘢痕的治療[4]。透明質酸是一種非硫酸化的糖胺聚糖，是皮膚細胞外的主要成分，參與調節血管壁通透性、水電解質擴散及運轉，促進創面愈合等作用，臨床中有很多基于透明質酸的傷口敷料應用于傷口恢復[5]。因此，本文擬分析二氧化碳點陣激光聯合醫用透明質酸敷料用于治療面部痤瘡瘢痕的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫科大學附屬第一醫院皮膚科門診2019年08月-2020年12月治療的198例面部痤瘡瘢痕患者作為研究對象。研究通過醫院倫理委員會批準，經患者及其家屬的知情同意（均簽署知情同意書），采用隨機數表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組99例。觀察組，男46例，女53例，年齡18-43歲，平均年齡（27.8±2.6）歲，病程10個月-6.6年，平均（3.4±1.1）年，其中69例為萎縮性瘢痕。對照組，男41例，女58例，年齡19-45歲，平均年齡（28.6±3.1）歲，病程11個月-6.3年，平均（3.2±0.7）年，其中62例為萎縮性瘢痕。對照組和觀察組在患者性別、年齡等一般資料方面具有可比性，其差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入與排除標準：（1）納入標準：既往痤瘡病史符合《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[6]；痤瘡瘢痕位于面部，皮膚類型均為Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ、Ⅳ型，患者及其家屬了解本研究的目的且自愿參與。（2）排除標準：處于妊娠或哺乳期；局部已存在感染的患者；腫瘤患者；存在與治療相關的禁忌證；服用對治療有影響的藥物；存在精神障礙不配合治療的患者。

1.2 方法

對照組為二氧化碳點陣激光治療后行生理鹽水紗布濕敷，觀察組為二氧化碳點陣激光治療后予醫用透明質酸敷料濕敷（綻妍皮膚修復敷料，陜西佰傲再生醫學有限公司，注冊證編號:陜械注準 20142640032）。生理鹽水、醫用透明質酸敷料濕敷均在激光治療后每晚使用，持續20分鐘，直至激光治療后痂皮脫離痂皮脫落為止。二氧化碳點陣激光所用設備為以色列飛頓公司生產的尖峰二氧化碳超脈沖激光（Pixel CO2），設置模式為Lite scan，功率 25～ 37.5W，能量密度100～ 160mJ/pixel 。光斑9*9像素點，spot 1，pulse2，點陣覆蓋密度為8-9。治療時具體參數設置按照實際病情調整。

在開始二氧化碳點陣激光治療之前，囑患者使用溫水進行面部清潔（化妝的患者均需進行卸妝）。用相機對患者的瘢痕進行治療前拍照留取圖像，后按照患者實際痤瘡面積，將5%復方利多卡因乳膏均勻涂抹至患處（厚度2mm）進行麻醉，隨后予保鮮膜對涂抹處進行覆蓋封包1小時。局部麻醉結束后取無菌紗布將麻藥擦除，溫水清洗，常規消毒后即開始激光治療。治療時根據患者的瘢痕情況調整激光治療頭部光斑大小。為避免對同一區域的重復照射，治療過程中采取順時針或逆時針單一方向移動治療光斑。激光治療完成后即刻對患處進行冰塊冷敷處理30分鐘。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準

兩組患者的治療效果均由兩名有豐富治療經驗的皮膚科醫師評定，于第二次(每次時間間隔2個月)治療后開始為期14天的隨訪觀察。療效評估分為三個等級：①顯效:瘢痕修復≥60%，外觀較平整，接近周圍正常皮膚；②有效:瘢痕修復30%～ 59%，瘢痕色澤及外觀有一定改善;③無效:瘢痕修復不足 30% 。

1.3.2 滿意度評分

使用我院自制的10分制滿意度自評調查表，以患者主觀自我感覺為主，對患者進行面部治療滿意度調查。分為三個級別：≥9分為非常滿意，7-8分為滿意，≤6分為不滿意。

1.3.3 其他觀察指標

不良反應包括色素沉著、皮膚敏感、疼痛、水腫等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗檢測；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗檢測。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效率對比

觀察組的治療有效率為81.8%，高于對照組的74.7%，差異無統計學意義（χ2=1.456，P＞0.05）。觀察組的總顯效率為54.5%，高于對照組的40.4%，差異具有統計學意義（χ2=3.970，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率情況[n(%)]

2.2 兩組滿意度情況對比

觀察組總滿意率為90.9%，優于對照組的80.8%，差異具有統學意義（χ2=4.160，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組滿意度情況[n(%)]

2.3 不良反應

觀察組不良反應發生率為27.3%，低于對照組的41.4%，差異具有統學意義（χ2=4.390，P＜0.05）。常見不良反應發生情況見表3。

表3 兩組不良反應情況[n(%)]

3 討論

痤瘡是一種慢性疾病，在治療方法上，目前常用的痤瘡瘢痕治療方法包括：化學剝脫、皮膚磨削/微晶換膚術、激光治療、皮膚移植、針刺、病灶內類固醇注射、液氮冷凍治療等。二氧化碳點陣激光技術是近年來出現的一種新型皮膚美容技術，屬于微創外科。與傳統激光治療相比，二氧化碳點陣激光可以在一定的皮膚治療區域形成三維熱損傷，不損害治療區域周圍的組織。此外二氧化碳激光在促進傷口愈合的同時引起成纖維細胞和基質蛋白（例如透明質酸）產生增加[7]。此外有研究顯示[8]，采用二氧化碳點陣激光療法，其治療有效率可達 70%-90% 之間。

透明質酸（HA）是皮膚和許多結締組織的天然成分，也是愈合皮膚的成分之一，在傷口修復過程中其濃度增加。透明質酸及其在傷口中產生的降解產物，能夠激活成纖維細胞、內皮細胞和巨噬細胞等組織修復過程中的關鍵細胞，加速傷口閉合的過程[9]。此外，大量的研究也證明了透明質酸可以促進成纖維細胞增殖和血管生成[5]。透明質酸在組織結構、細胞運動、細胞黏附、細胞增殖以及保持皮膚水合作用等方面具有至關重要的作用[10]。透明質酸可能有助于改善細胞外基質的生長，增加皮膚滲透和水合作用，達到促進傷口愈合的作用[11]。

皮膚是抵御外界環境的第一道防線，角質層是皮膚的最外層，由密集死細胞無細胞核角質形成細胞形成疏水表面作為主要屏障。對于角質層的滲透，疏水性分子比親水性分子具有明顯的優勢。皮膚水合作用對于增強皮膚滲透性至關重要，當角質層暴露于水中時，組織會膨脹并形成分子運輸進入皮膚的通道。透明質酸除了滋潤皮膚和促進傷口愈合外，還是一種很好的透皮遞送載體，具有粘彈性和吸濕性。由于透明質酸是一種吸濕性聚陰離子，可在其結構骨架內保持高含水量，還可以打開角質層水合滲透路徑促進透皮遞送。透明質酸還是親水性多糖之一，其結構分析表明在分子水平上存在一個由8個CH基團組成的疏水性斑塊結構域，該疏水結構域可在滲透過程中與角質層中的脂質成分相互作用打開皮膚屏障中的滲透性通路，增強透明質酸的皮膚滲透性[12]。相應的，有研究顯示具有360-400kDa高分子量放射性標記的透明質酸可以通過小鼠和人類皮膚的角質層、表皮和真皮層[13]。

本文通過對比二氧化碳點陣激光單獨治療以及聯用醫用透明質酸敷料對面部痤瘡瘢痕的療效，結果顯示觀察組的總有效率為81.8%，優于對照組，但二者的差異在統計學上無意義，提示二氧化碳點陣激光聯合醫用透明質酸敷料面部痤瘡瘢痕與單獨二氧化碳點陣激光治療效果相當。但本研究發現，在有效患者中，顯效部分的人群達54.5%，優于對照組，其差異具有統計學意義，考慮二氧化碳點陣激光聯合醫用透明質酸敷料可以促進創面的愈合，改善患者面部皮膚，這也與透明質酸加速傷口愈合的研究結果相對應。本研究觀察組中無效的患者占18.2%，多為中重度萎縮性瘢痕，考慮激光療法并非總是對萎縮性疤痕起到最大療效，可能需要使用皮膚填充劑來增加凹陷組織。在一項針對19名因各種損傷引起的萎縮性瘢痕患者的研究中，采用二氧化碳激光后應用聚左旋乳酸可以將瘢痕萎縮凹陷色差降低至少33%[14]。最終觀察組患者的滿意率為90.9%，優于對照組的80.8%，兩組差異具有統計學意義。

不良反應方面，色素沉著是比較常見的治療不良反應。本研究中對照組色素沉著的發生率為5.1%，低于觀察組的13.1%，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。考慮與激光治療后使用醫用透明質酸敷料外用可以有效改善治療后色素沉著的發生。有研究發現二氧化碳激光光熱解治療痤瘡瘢痕時要注意深色的皮膚，避免炎癥后色素沉著[15]。通常，色素沉著的疤痕基底和深色皮膚類型會限制高能量激光參數的選擇，首選低通量優于高通量，低密度優于高密度，以防止表皮過度損傷[16]。因此在操作時可以通過激光參數的調整降低治療后炎癥性色素沉著的風險。本研究中有少數過度疼痛、水腫、感染、滲液等其他不良反應發生，其中，滲液1例，感染1例，為患者治療后痂皮未脫落前游泳、較長時間劇烈運動后出現。過度疼痛的患者主要為合并有面部毛細血管擴張者，治療即刻局部反應重，此類病人建議先進行面部毛細血管擴張治療減少血管數量后再行二氧化碳點陣激光治療。出現面部水腫考慮系淋巴回流受阻可能，術后48小時可自行恢復。本研究發現激光治療后透明質酸敷料外用可以減輕治療后的皮膚敏感性以及疼痛等其他不良反應的發生率。觀察組總體不良反應發生率低，無新的不良反應出現，安全可耐受。

痤瘡瘢痕的治療必須針對每個患者進行個性化處理，不斷優化治療方案以期達到更好的治療效果。綜上所述，二氧化碳點陣激光聯合醫用透明質酸敷料外用對于面部痤瘡瘢痕的治療顯效率高，滿意度高，無明顯不良反應，可將此方案進行臨床推薦。