熱敏灸聯(lián)合針刺治療痰濕瘀滯型遲發(fā)性痤瘡的臨床觀察

陳 華，邱東升，傅杰英，李曉霞，趙文杰，趙 暉

(1.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門，361009；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州，510006)

遲發(fā)性痤瘡是指患者的發(fā)病年齡大于或等于25歲，青春期未發(fā)病或僅輕微發(fā)病的痤瘡。它是一種慢性炎癥性的皮膚病，由毛囊和皮脂腺阻塞而引發(fā)，其臨床表現(xiàn)為多種皮損形態(tài)，主要以粉刺、丘疹、膿皰為主，嚴(yán)重者還可伴發(fā)囊腫、結(jié)節(jié)，如失治誤治可發(fā)展成為聚合型痤瘡，甚至形成瘢痕，影響容貌。遲發(fā)性痤瘡也已經(jīng)成為皮膚科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，容易給患者帶來(lái)焦慮、抑郁等多種不良情緒，對(duì)身心健康造成不利的影響[1]。西醫(yī)多采用以下藥物治療，如抗雄激素、抗生素、維甲酸類等，但其副作用常常十分明顯，使得其臨床應(yīng)用受到了一定的限制[2]。筆者采用熱敏灸聯(lián)合針刺治療痰濕瘀滯型遲發(fā)性痤瘡，取得了較為滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為廈門市中醫(yī)院皮膚美容科門診就診的遲發(fā)性痤瘡患者，就診時(shí)間為2019年1月～2020年6月，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。60例遲發(fā)性痤瘡患者，治療組和對(duì)照組各30例。治療組男6例，女24例，平均年齡29.60±3.08歲（25～35歲），病程3.00（1.88，5.00）年（1～6年）。對(duì)照組男5例，女25例，平均年齡31.40±3.89歲（26～38歲），病程3.50（2.00，5.25）年（9個(gè)月～7歲）。兩組患者性別、年齡、病程無(wú)顯著性差異。廈門市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)該方案，患者或其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Pillsbury國(guó)際改良痤瘡分級(jí)法制定[3]表1：

表1 Pillsbury 國(guó)際改良痤瘡分級(jí)法

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：青春期起病，主要在面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位好發(fā)，對(duì)稱分布。病變?yōu)槊倚郧鹫?、黑頭痤瘡、膿皰、結(jié)節(jié)、膿腫，伴皮脂溢出，表現(xiàn)為慢性經(jīng)過(guò)[4]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：痤瘡多發(fā)于面部，表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，有時(shí)擠出白色碎米樣粉汁[5]。

痰濕瘀滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)美容學(xué)》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及臨床文獻(xiàn)[7]制定：顏面皮疹反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈，皮疹顏色暗紅，以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫為主，容易形成疤痕，或見(jiàn)竇道；或伴有不欲飲食，出現(xiàn)大便稀溏，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔滑或膩，脈滑或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)遲發(fā)性痤瘡的特點(diǎn)，受試年齡25-38歲，性別不限；治療前1個(gè)月內(nèi)未口服過(guò)痤瘡相關(guān)的藥物，7天內(nèi)未外用過(guò)治療痤瘡相關(guān)外用的藥物；患者或其監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書(shū)，并愿意配合完成本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜25歲或＞38歲；治療前30天內(nèi)服用過(guò)痤瘡的相關(guān)藥物，和（或）7天內(nèi)外用過(guò)痤瘡相關(guān)藥物；妊娠期或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如心腦血管疾病、肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病等，精神病患者；職業(yè)性痤瘡（由化學(xué)物質(zhì)引起），痤瘡（由藥物引起）；其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；未經(jīng)允許私自增加其他治療的患者，或不能堅(jiān)持完成治療，影響了資料的數(shù)據(jù)收集和療效評(píng)價(jià)的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

患者不愿繼續(xù)臨床試驗(yàn)，不能按研究要求完成所有的數(shù)據(jù)采集。包括不愿繼續(xù)治療者；出現(xiàn)不良反應(yīng)無(wú)法診治者；治療期間服用有可能影響療效的藥物的患者。

1.6 研究方法

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)收集病例，結(jié)合患者的就診順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組。

1.7 治療組（熱敏灸加針刺組）

取穴：陽(yáng)白、顴髎、大椎、曲池、合谷、足三里、豐隆、三陰交、膈俞、脾俞。

采用常規(guī)毫針（針具直徑0.30mm，長(zhǎng)度40mm，起勢(shì)一次性針灸針，無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060095號(hào)），施平補(bǔ)平瀉法，根據(jù)患者感覺(jué)酸、麻、脹、重等針感，間隔10分鐘進(jìn)行1次行針，留針30分鐘，隔日1次，共15次。女性月經(jīng)期停止治療。

熱敏灸：主要在以下穴位區(qū)尋找熱敏點(diǎn)：陽(yáng)白、顴髎、大椎、足三里、合谷、曲池等，采用艾熱在以上穴區(qū)探查，當(dāng)懸灸至某一穴位出現(xiàn)1種或1種以上的熱敏現(xiàn)象時(shí)，進(jìn)行艾灸，經(jīng)絡(luò)感傳消失、皮膚灼熱后停止。施灸時(shí)間因人而異，隔日一次，共15次。女性在月經(jīng)期停止治療。

對(duì)照組（針刺組）：常規(guī)針刺治療。

在治療過(guò)程中，停止使用其他對(duì)皮膚病有療效的藥物或治療方法。對(duì)皮損的變化進(jìn)行詳細(xì)觀察。兩組均隨訪3個(gè)月。在治療過(guò)程中，囑患者注意健康飲食，不吃辛辣油炸食品，多吃谷類蔬菜水果，每日23點(diǎn)前入睡，每日排便通暢，多喝水，適量的運(yùn)動(dòng)，保持平和的心態(tài)。禁止自行用手或其他器械擠壓皮疹。

灸時(shí)應(yīng)及時(shí)清理艾灰，勿灼傷患者。若燙傷皮膚局部起小水皰，敷消毒紗布。預(yù)防擦破；若出現(xiàn)較大水皰時(shí)，用毫針刺破放出水，外涂濕潤(rùn)燒傷膏，并保持干燥，預(yù)防感染。

1.8 療效觀察

采用皮損計(jì)數(shù)法[8]，將面部分為5個(gè)區(qū)域：額區(qū)、鼻區(qū)、左面頰區(qū)、右面頰區(qū)及下頜區(qū)，記錄每個(gè)區(qū)域的皮損數(shù)目，根據(jù)皮損數(shù)目減少的百分率來(lái)評(píng)價(jià)療效。

療效=（治療前皮損數(shù)-治療后皮損數(shù)）／治療前的皮損數(shù)。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）。

表2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

皮損嚴(yán)重程度及數(shù)量評(píng)分，見(jiàn)表3，比較兩組治療前后的積分變化。

表3 皮損嚴(yán)重程度及數(shù)量評(píng)分

中醫(yī)癥狀的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)痰濕瘀滯型患者的癥狀，有顏面皮疹反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈，皮疹顏色暗紅，以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫為主，容易形成疤痕，或見(jiàn)竇道；或伴有不欲飲食，出現(xiàn)大便稀溏，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔滑或膩，脈滑或澀等癥狀，每個(gè)癥狀記2分，無(wú)則記0分。

復(fù)發(fā)率=治療過(guò)程中痊愈患者在觀察期間復(fù)發(fā)例數(shù)/該組痊愈例數(shù)。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析

采用spss23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，方差齊的用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊用配對(duì)t’檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用 M（Q1-Q3）表示，采用Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總療效比較

治療組總有效率為90%，顯著高于對(duì)照組的80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后皮損嚴(yán)重程度、數(shù)量評(píng)分比較

治療前，兩組患者皮損的嚴(yán)重程度及數(shù)量評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組皮損的嚴(yán)重程度和囊腫評(píng)分均明顯低于治療前同組，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的結(jié)節(jié)評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；詳見(jiàn)表5和表6。典型案例見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 a.治療前，b.為治療后

圖2 a.治療前，b.為治療后

表5 治療前后皮損嚴(yán)重程度評(píng)分的比較 M（Q1-Q3）

表6 治療前后皮損數(shù)量評(píng)分比較 M（Q1-Q3）

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

表7顯示，治療前，兩組患者的癥狀積分比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組積分和本組治療前比較均有顯著性差異(P＜0.05)，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表7 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 [±s/M（Q1-Q3）]

表7 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 [±s/M（Q1-Q3）]

注：與治療前比較，1）P ＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，2）P ＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)

治療組發(fā)生皮膚輕微燙傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%。給予濕潤(rùn)燒傷膏外涂，后好轉(zhuǎn)。其余全部病例未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討 論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不完全清楚痤瘡的病因和發(fā)病機(jī)制，但大多數(shù)認(rèn)為與以下因素有關(guān)，如雄激素、痤瘡丙酸桿菌、皮脂腺導(dǎo)管角化、皮脂分泌、心理因素、免疫應(yīng)答、遺傳因素等。

金代劉守真主張熱證用灸，他認(rèn)為灸法有“引熱外出”和“引熱下行”的作用。明代李中梓認(rèn)為臨床上許多證候如寒、熱、虛、實(shí)等均可用灸，可以“助元?dú)?、散?shí)邪、使其氣復(fù)溫、引郁熱之氣外發(fā)?！痹斓はJ(rèn)為熱證分虛實(shí)，灸法有攻補(bǔ)。因此他把灸法用于熱證的作用歸納為“泄熱排下”“散火祛痰”“養(yǎng)陰清熱”三個(gè)方面?！妒?jì)總錄》：“腫內(nèi)熱氣被火導(dǎo)之，隨之而出也”，灸治是“以火導(dǎo)之”，使熱毒之邪移深就淺，“隨火而出”，則郁結(jié)壅滯可散，熱毒腫痛可消。灸法對(duì)已成膿者可催膿、拔膿?！独礤壩摹费裕骸叭舴驘岚Y可以用熱者，一則得熱則行也，一則以熱能引熱，使熱外出也，即從治之法也。”

現(xiàn)代研究表明，艾灸治療熱證，主要是因?yàn)槠渚哂锌咕⑼藷?、改善微循環(huán)的作用。微循環(huán)得到改善，微血管開(kāi)放增多，加快血流速度，組織營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充，有利于修復(fù)炎癥組織。除了改變患者的內(nèi)分泌水平，艾灸還可顯著改善老年人及老年前期的全血黏度、全血還原黏度、血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)性質(zhì)，說(shuō)明艾灸對(duì)改善微循環(huán)障礙、減輕或消除體內(nèi)瘀血狀況有重要意義[10]。

臨床上常將灸法與多種方法相結(jié)合治療痤瘡[11-15]。黃青[16]等采用熱敏灸聯(lián)合枇杷清肺飲加減方治療痤瘡，對(duì)照組患者采用鹽酸米諾環(huán)素膠囊治療，治療結(jié)束后，和對(duì)照組相比，熱敏灸聯(lián)合枇杷清肺飲加減方能顯著降低皮損積分和血清睪酮水平，皮損癥狀得到改善，安全性較好。章海鳳[17]將46名患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組采用熱敏灸，對(duì)照組應(yīng)用辨證穴位灸，兩組均同時(shí)配合中藥治療，結(jié)果治療組愈顯率和對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盧佳銘[18]將70例患者分為針罐組40例和西藥組30例。針罐組采用針刺配合拔罐及回旋灸治療，西藥組常規(guī)口服米諾環(huán)素膠囊。治療后針罐組和西藥組的總有效率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。針罐組中以肺胃蘊(yùn)熱型總有效率為100%，療效最好，腸胃濕熱型和痰濕瘀滯型總有效率分別為71.43%和70.00%。針灸配合拔罐治療的臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥米諾環(huán)素膠囊治療。劉子鳳[19]通過(guò)三種不同方法治療痤瘡，患者分為3組：刺絡(luò)拔罐聯(lián)合艾灸組、刺絡(luò)拔罐組和單純艾灸組，3組均治療兩個(gè)療程。結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，單純采用刺絡(luò)拔罐法或艾灸法治療均有效，且兩者之間的療效無(wú)顯著性差異，但是兩種方法結(jié)合使用后的療效大于單純使用一種方法。

近年來(lái)關(guān)于遲發(fā)性痤瘡的研究不斷增多，大多認(rèn)為其病機(jī)主要為脾失健運(yùn)、肝郁化火、痰濕淤血互結(jié)、腎陰不足沖任失調(diào)。遲發(fā)性痤瘡的病機(jī)、數(shù)量和病位均與痤瘡不同，遲發(fā)性痤瘡的主要病機(jī)是瘀證和虛證，在數(shù)量方面實(shí)熱證患者明顯少于痤瘡患者，其病位多在肝、脾、腎，也與痤瘡有區(qū)別。臨床研究發(fā)現(xiàn)，人群體質(zhì)以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)等居多，兼夾體質(zhì)統(tǒng)計(jì)中，以上三種體質(zhì)也占了主要部分[1]。故筆者認(rèn)為遲發(fā)性痤瘡亦可在單純針刺的基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療，以加強(qiáng)治療效果。

熱敏灸是一種新療法，采用點(diǎn)燃的艾條溫和灸“熱敏化穴”，其熱量能使施灸的穴位產(chǎn)生多種熱敏現(xiàn)象，如透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱覺(jué)等，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，使氣至病所，它能通過(guò)“小刺激、大反應(yīng)”的作用從而提高臨床療效[20-22]。熱敏灸可顯著提升灸療的臨床療效，可用于治療痤瘡等多種皮膚病[23]。尋找熱敏點(diǎn)是獲得良好療效的關(guān)鍵所在，臨床研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者的熱敏點(diǎn)，常常出現(xiàn)在以下穴位區(qū)域，如顴髎、合谷、大椎、足三里等，這些熱敏點(diǎn)均可對(duì)痤瘡治療產(chǎn)生直接或間接的作用[7]。

本研究采用穴位顴髎、陽(yáng)白、曲池、合谷、大椎、膈俞、脾俞、豐隆、足三里、三陰交。痤瘡多發(fā)于顏面部位，陽(yáng)經(jīng)循行于顏面，故取局部穴陽(yáng)白、顴髎疏通面部陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)氣。肺主皮毛，肺經(jīng)與大腸經(jīng)為表里經(jīng)，顏面部乃陽(yáng)明經(jīng)之分野，曲池為大腸經(jīng)合穴，合谷配曲池能疏泄肌膚之郁熱，清利濕熱。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，其循行過(guò)程中，手、足三陽(yáng)經(jīng)均與督脈相交會(huì)，而督脈為陽(yáng)脈之海，大椎屬于督脈，故大椎可清泄陽(yáng)經(jīng)之熱毒[7]。三陰交穴屬于足太陰脾經(jīng)，既可以利濕清熱，又能活血化瘀散結(jié)。“血會(huì)膈俞”，因此膈俞有活血化瘀之功，與三陰交相配，可化痰祛瘀。脾俞和足三里配合可健脾祛濕化痰，豐隆和合谷相配可行氣化痰散結(jié)。故選擇以上穴位為主穴治療痰濕瘀滯型的遲發(fā)性痤瘡。

本研究結(jié)果顯示熱敏灸聯(lián)合針刺雖然未能改善結(jié)節(jié)，但能夠顯著降低遲發(fā)性痤瘡患者皮損的壓痛和潮紅，減少囊腫數(shù)量，同時(shí)還可改善患者體質(zhì)，顯著提高臨床近期和遠(yuǎn)期療效。這表明熱敏灸和針刺具有協(xié)同增強(qiáng)療效的作用。治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察3個(gè)月，治療組痊愈9例，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為11.1%;對(duì)照組痊愈5例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為40%。說(shuō)明加用熱敏灸對(duì)患者的體質(zhì)改善及皮損治療更徹底。治療組有5例患者在治療期間，出現(xiàn)目眵多，雙眼干澀，口干、便秘等情況，囑患者多飲水，后癥狀逐漸消失。本研究已初步證實(shí)熱敏灸聯(lián)合針刺可以有效治療痰濕瘀滯型遲發(fā)性痤瘡，安全有效，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。