二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕臨床研究

張強(qiáng)強(qiáng)，張文博，武海龍

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院燒傷整形外科，河南 洛陽，471000；2.許昌市中心醫(yī)院整形科，河南 許昌，461000）

燒傷是生活常見意外事件，燒傷后愈合時(shí)間較長的患者容易形成增生性瘢痕，患處會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛及瘙癢，且影響皮膚整體美觀度，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑感，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。殼聚糖季銨鹽硅凝膠是臨床常永剛的抗瘢痕增生藥物，其中硅凝膠抑制成纖維細(xì)胞增殖，使瘢痕萎縮、軟化，殼聚糖季銨鹽作為高效的抗菌材料，常在創(chuàng)傷外科、燒傷科及美容整形科作為生物敷料被廣泛使用，但由于皮膚角質(zhì)層的屏障作用，殼聚糖季銨鹽硅凝膠外敷效果往往達(dá)不到預(yù)期效果[2]。二氧化碳點(diǎn)陣激光可通過高選擇性吸收產(chǎn)生微熱損傷帶，達(dá)到重塑膠原的目的，從而改善瘢痕美觀度[3]。故本研究通過二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療治療燒傷后增生性瘢痕，觀察其臨床應(yīng)用效果，以期為臨床治療治療燒傷后增生性瘢痕提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月～2021年1月本院收治的治療燒傷后增生性瘢痕患者93例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組46例和對(duì)照組47例。聯(lián)合組男25例，女21例，年齡22～54歲，平均（35.45±4.45）歲，四肢燒傷22例，軀干燒傷24例，燙傷24例，燒傷22例，輕度燒傷19例，中度燒傷21例，重度燒傷6例。聯(lián)合組男24例，女23例，年齡24～55歲，平均（35.88±4.71）歲，四肢燒傷21例，軀干燒傷26例，燙傷23例，燒傷24例，輕度燒傷20例，中度燒傷19例，重度燒傷8例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合增生性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）非瘢痕體質(zhì)；（3）參與研究前未進(jìn)行過增生性瘢痕治療；（4）患者及其家屬知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究藥物過敏或存在激光治療禁忌證；（2）合并惡性腫瘤；（3）創(chuàng)面伴有潰瘍；（4）免疫系統(tǒng)疾病。本研究?jī)?nèi)容符合赫爾辛基宣言相關(guān)規(guī)定

1.2 方 法

對(duì)照組采用殼聚糖季銨鹽硅凝膠進(jìn)行治療，對(duì)患者瘢痕表面進(jìn)行清潔干燥，取適量殼聚糖季銨鹽硅凝膠涂抹于患者瘢痕處，涂抹厚度約0.5～1 mm，后輕輕按摩，使藥物與瘢痕充分結(jié)合、接觸。每天1～3次。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用二氧化碳點(diǎn)陣激光（上海晟昶光電技術(shù)有限公司，CL40）進(jìn)行治療，參數(shù)設(shè)置為波長10600 nm，功率50w，能量密度為50 mJ/cm2，8%覆蓋率，對(duì)患者瘢痕部位進(jìn)行光斑照射，對(duì)于色澤不均、表面不平的部位進(jìn)行磨削。治療完畢后用紗布貼敷。每個(gè)月治療1次。兩組持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：瘢痕處痛癢癥狀消失，瘢痕軟化，變平；有效：瘢痕處痛癢癥狀基本消失，60%以上瘢痕軟化、變平；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療3個(gè)月后臨床療效，記錄治愈、有效、無效人數(shù)。（2）比較兩組治療1周、2周及1個(gè)月后疼痛視覺模擬[6]（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分差異，VAS評(píng)分滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛感越強(qiáng)烈。（3）比較兩組患者治療3個(gè)月后溫哥華瘢痕[7]（Vancouver Scar Scale，VSS）評(píng)分差異，從瘢痕色澤（3分）、厚度（4分）、柔軟度（5分）及血管分布（3分）等維度進(jìn)行評(píng)估，患者分?jǐn)?shù)越高，表明患者瘢痕越嚴(yán)重。（4）比較兩組患者治療3個(gè)月后患者和觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)量表[8]（Patient and Observer Scar Assessment Scale，POSAS）評(píng)分，POSASA評(píng)分分為患者（6～60分）和觀測(cè)者（5～50分）兩部分，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕美觀度越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。VAS評(píng)分、VSS評(píng)分及POSAS評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采取t檢驗(yàn)；臨床療效計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組臨床總有效率為97.83%，明顯高于對(duì)照組的85.11%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 VAS 評(píng)分

治療1周、2周、1個(gè)月后，聯(lián)合組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05

2.3 VSS 評(píng)分

治療3個(gè)月后，聯(lián)合組VSS量表中色澤、厚度、柔軟度、血管分布評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后VSS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 POSAS 評(píng)分

治療3個(gè)月后，聯(lián)合組POSAS量表中患者評(píng)分、觀測(cè)者評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后POSAS 評(píng)分比較（分,±s）

表4 兩組治療前后POSAS 評(píng)分比較（分,±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

3 討論

燒傷后形成增生性瘢痕與細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常有關(guān)，主要表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞過度增殖和分化[9]。目前臨床治療增生性瘢痕方法較多，如手術(shù)切除、藥物外敷、藥物注射及激光治療等，其中外敷殼聚糖季銨鹽硅凝膠和二氧化碳點(diǎn)陣激光都是比較常見的治療方式，在治療增生性瘢痕方面均具有較好應(yīng)用前景。隨著生活水平的提高，人們對(duì)自身形象更加重視，尤其是年輕女性，對(duì)于瘢痕治療效果要求也有所上升，單一治療方法常效果有限，達(dá)不到患者預(yù)期，因此許多研究[10]提出多種方法進(jìn)行聯(lián)合治療增生性瘢痕，取得了較為理想的效果。

本研究采取二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕，結(jié)果顯示聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，聯(lián)合組治療后VAS評(píng)分、VSS及POSAS評(píng)分各維度均低于對(duì)照組，說明二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕可提高臨床療效，緩解患者疼痛感，抑制患者增生性瘢痕增殖，提高美觀度。殼聚糖季銨鹽硅凝膠其中主要成為有殼聚糖季銨鹽和硅酮，硅凝膠可起到封閉水合作用，硅凝膠敷在瘢痕表面后，可起到鎖水作用，降低水分蒸發(fā)率以保持瘢痕部位的潮濕度，其還能抑制毛細(xì)血管再生，減少了膠原沉積，從而降低患者瘢痕硬度[11]。研究[12]還表明，外敷硅凝膠不僅可有效阻止瘢痕表面水分蒸發(fā)，其存在的空隙可保證氧氣流通；且硅凝膠中還存在大量硅油，硅油的氧溶解量遠(yuǎn)高于血漿，因此硅凝膠既能防止水分蒸發(fā)，又可保證皮膚正常呼吸；另殼聚糖季銨鹽還可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞I型和Ⅲ型膠原蛋白比例抑制成纖維細(xì)胞的增殖來減少增生性瘢痕形成，并能在一定程度刺激免疫細(xì)胞、增強(qiáng)免疫力以提升傷口的抗菌性[13]。目前二氧化碳點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的具體機(jī)制尚不明確，有研究[14]認(rèn)為可能是激光照射氣化造成的熱損傷及凝固、閉塞瘢痕組織內(nèi)的毛細(xì)血管，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞凋亡，從而減少增生性瘢痕。還有研究[15]認(rèn)為激光可激活瘢痕組織內(nèi)的成體干細(xì)胞，干細(xì)胞增殖分化可將使傷口快速愈合，并形成正常皮膚結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕可提高臨床療效。這可能是由于二者起到了協(xié)同作用，首先殼聚糖季銨鹽硅凝膠需通過皮膚吸收才能發(fā)揮作用，激光屬于光機(jī)械波，在進(jìn)行激光治療時(shí)，由于光機(jī)械波的作用，皮膚表面的壓力迅速上升，可起到藥物物理促滲作用，二氧化碳點(diǎn)陣激光還具有部分切除角質(zhì)層和熱作用，有助于藥物的吸收。其還可在瘢痕組織上形成柱狀微孔，增加了藥物與細(xì)胞的接觸面積，提高了藥物滲透速率[16]。而激光激活的成體干細(xì)胞在增殖分化時(shí)需要大量水分，殼聚糖季銨鹽硅凝膠剛好可保持皮膚濕潤程度，有助于正常皮膚結(jié)構(gòu)的生成[17]。王今朝等[18]在研究中指出點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療淺表性瘢痕療效顯著，可抑制瘢痕增生，加快創(chuàng)面愈合時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，這再次證實(shí)激光療法聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療瘢痕的有效性，為臨床治療提供了依據(jù)。

綜上所述，二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合殼聚糖季銨鹽硅凝膠可提高燒傷后增生性瘢痕治療效果，緩解患者疼痛感，提高皮膚整體美觀度，值得臨床推廣應(yīng)用。