硬膜外程控間歇脈沖注入技術用于產婦分娩鎮痛的臨床價值研究

馮志詠，莫 飛，鄭曉玲，劉 笛

［廣州市花都區婦幼保健院（胡忠醫院）麻醉科，廣東廣州 510800］

分娩過程中產生的劇烈疼痛會導致產婦的兒茶酚酞和內啡肽分泌增加，影響子宮收縮功能，導致動脈受壓，引起胎盤血流量減少，影響子宮內的供血供氧，增加胎兒窘迫發生的風險[1]。硬膜外自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）、連 續 硬 膜外輸注（continuous epidural infusion，CEA）是目前較常用的分娩鎮痛手段，這些鎮痛方法鎮痛效果尚可，但鎮痛藥用量較大，且對爆發痛的抑制效果不佳[2]。而硬膜外程控間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）作 為 一 種 新 型鎮痛模式逐漸受到臨床醫師的關注。既往研究證實了PIEB在降低器械助產率、降低宮縮痛發生率、提高產婦滿意率等方面均有一定效果[3]。本研究將進一步觀察PIEB聯合PCEA對產婦和新生兒結局的影響，對PIEB聯合PCEA和CEA聯合PCEA用于分娩鎮痛的效果進行比較，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至12月在廣州市花都區婦幼保健院（胡忠醫院）生產的200例產婦作為研究對象，使用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各100例。觀察組產婦年齡25～33歲，平均年齡（29.18±2.84）歲；孕周36～40周，平均孕周（38.82±1.15）周；體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.29±2.87）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級62例，Ⅱ級38例。對照組產婦年齡25～35歲，平均年齡（29.52±3.15）歲；孕周35～42周，平均孕周（39.05±1.39）周；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.56±3.08）kg/m2；ASA分 級Ⅰ級57例，Ⅱ級43例。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得廣州市花都區婦幼保健院（胡忠醫院）醫學倫理委員會批準。產婦及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標準：產婦均為初產，胎兒均為單胎、頭位。排除標準：①產婦子宮收縮功能異常；②有鎮痛禁忌證，如椎管內疾病、凝血功能異常、中樞神經系統病變、穿刺部位感染等；③對本研究使用藥物過敏；④認知功能障礙；⑤心功能不全。

1.2 方法 產婦進入待產室后為其開放靜脈通道，靜脈注射0.9%氯化鈉注射液500 mL（佛山雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H20013094，規格：500 mL∶4.5 g），輸注速度10 mL/（kg·h），監測產婦體征；取左臥位，在L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，向頭側3 cm置入硬膜外導管，經導管輸注1.0%利多卡因（山東威智百科藥業有限公司，國藥準字H37 022962，規格：5 mL∶0.1 g）3 mL，觀察3～5 min，產婦生命體征穩定并確定未誤入血管或蛛網膜下腔后，注入0.0625%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB Sweden，國藥準字H20140764，規格：10 mL∶75 mg）和芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字號H42033076,規格：0.4 μg/mL）的8 mL混合液作為負荷劑量。兩組均行硬膜外自控鎮痛后，先測試溫覺消失平面，待產婦溫覺平面達T10后兩組均連接電子鎮痛泵（河南駝人醫療器械有限公司，型號：TR-1-100）。

對照組產婦聯合CEA進行鎮痛，連接電子鎮痛泵后持續泵注藥物，速度為6 mL/h，背景輸入量為5 mL，自控及藥量5 mL，鎖定時間15 min，極限量100 mL。觀察組產婦聯合PIEB技術進行鎮痛，連接電子輸注泵后進行脈沖式注輸，速度為6 mL/min，單次劑量7 mL，1次/h，自控藥量為3 mL，鎖定時間為30 min。胎兒娩出后2 h停藥，移除導管。

1.3 觀察指標 ①鎮痛相關指標：記錄兩組產婦鎮痛時間、鎮痛到爆發痛發生時間（爆發痛為產婦進行無痛分娩時，需醫生干預、在硬膜外腔注射鎮痛藥物可控的疼痛）、自控鎮痛次數、舒芬太尼和羅哌卡因用量；②產婦分娩及新生兒出生情況：記錄兩組產婦催產素使用情況、產程時間、分娩方式，新生兒出生體質量及新生兒阿氏（apgar）評分；③觀察并記錄兩組產婦不良反應發生情況，不良反應包括瘙癢、惡心嘔吐、鎮痛不全或偏側阻滯等，不良反應發生率=不良反應例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 選用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗或χ2校正。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛相關指標比較 與對照組產婦相比，觀察組產婦鎮痛時間和鎮痛到爆發痛發生時間較長，自控鎮痛次數較少，芬太尼和羅哌卡因用量較少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產婦分娩及新生兒出生情況比較 與對照組產婦相比，觀察組產婦第一產程時間較長，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產婦使用催產素情況、第二和第三產程時間、分娩方式、新生兒出生體質量、apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組產婦鎮痛相關指標比較（±s）

表1 兩組產婦鎮痛相關指標比較（±s）

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表2 兩組產婦分娩及新生兒出生情況比較

2.3 兩組產婦不良反應發生情況比較 兩組產婦不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

分娩過程中由于子宮收縮，子宮頸和子宮下段擴張，胎兒及其附屬物會對骨盆組織和陰部形成牽拉和壓迫，產婦會感受到劇烈疼痛，如果疼痛過于強烈，可能導致產婦免疫功能和內分泌紊亂，引起產后抑郁等[4]。因此臨床常用椎管內鎮痛技術減輕產婦分娩過程中的痛苦，緩解其恐懼心理以確保分娩順利進行[5]。PIEB和CEA是目前應用較多的分娩鎮痛技術，本研究對這兩種方法分別聯合PCEA的鎮痛效果進行了觀察比較。

研究結果顯示，與對照組相產婦比，觀察組產婦鎮痛時間和鎮痛到爆發痛發生時間較長，自控鎮痛次數較少，芬太尼和羅哌卡因用量較少，提示PIEB鎮痛效果較好，可減少鎮痛藥用量，抑制爆發痛，進而提高鎮痛效率。與傳統單次注射或持續泵注不同，PIEB通過設置參數，脈沖間隔時間和脈沖劑量，由系統自動給藥，在前次脈沖劑量鎮痛效果消失前給予下一次給藥，能夠避免因給藥滯后導致的鎮痛空窗期[6]。此外，間歇式脈沖式給藥有利于減少麻醉藥用量，可使藥物在硬膜外間隙的擴散更加均勻，能夠保證較長的鎮痛時間，緩解爆發痛、推遲爆發痛發生的時間[7-8]，因此PIEB在分娩中的鎮痛持續性較強，隨著產程時間的增加，其鎮痛優勢會更加明顯。本研究結果與姚臘梅等[9]的研究結果相符。

本研究顯示，與對照組產婦相比，觀察組產婦第一產程時間較長，可能是PIEB鎮痛效果較好，鎮痛起效快，這可能與抑制內源性催產素的分泌有關，進而可能對子宮收縮能力造成了一定影響，從而延長了產程[10]。此外，兩組不良反應總發生率無明顯差異，提示PIEB不會增加不良反應，安全性較高。

綜上，PIEB聯合PCEA用于分娩鎮痛具有較好的效果，安全性良好，但可能會延長產程，產科應用時需進一步調整PIEB設置參數，在不影響鎮痛效果的情況下降低對產程的影響。

表3 兩組產婦不良反應發生情況比較[例（%）]