腹針聯(lián)合頭針治療圍絕經(jīng)期失眠療效及其機制探討

黃文雄，余秀梅，曾小紅

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)康復科，深圳 518101）

圍絕經(jīng)期失眠（PMI）是女性圍絕經(jīng)期由于雌激素水平低下而發(fā)生睡眠障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡中易醒，醒后難以入眠等，可伴有煩躁、焦慮等負性情緒[1]。嚴重者可誘發(fā)循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[2]。PMI發(fā)病與激素水平變化、血管舒縮狀況、情緒等多種因素有關(guān)，西醫(yī)治療主要包括雌激素替代療法、鎮(zhèn)靜催眠藥物療法等，輔以運動療法、音樂療法、心理治療等[3]。以上治療方法雖有一定療效，但存在著較大的不良反應，尤其雌激素的應用可能增加乳腺癌的患病風險，并與卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤的發(fā)生有一定關(guān)系[4]，臨床應用受到限制。傳統(tǒng)中醫(yī)在失眠癥的治療中有著自身的優(yōu)勢，作為中醫(yī)特色治療手段，針灸具有不良反應小、不產(chǎn)生依賴性、依從性好等優(yōu)勢，在PMI的治療中廣泛應用[5-6]。但針灸方法很多，國內(nèi)對于腹針聯(lián)合頭針治療PMI療效研究開展較少，本研究探討腹針聯(lián)合頭針治療PMI的療效，以進一步優(yōu)化PMI的針灸治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治PMI患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組45例，具體方法：將研究對象編號，在隨機號碼表上任意規(guī)定抽樣的起點和抽樣的順序，依次從隨機號碼表上抽取樣本號碼。兩組年齡、病程、月經(jīng)情況、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分、改良 Kupperman（KMI）評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理學批準，所有入選研究對象均知情同意，并簽署協(xié)議書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information of patients between two groups（±s）

月經(jīng)紊亂 絕經(jīng)對照組 45 50.2±4.3 11.7±3.8 23 22 14.2±2.4 25.8±4.0治療組 45 50.8±4.1 12.1±3.7 26 19 14.6±2.7 25.5±4.2組別 例數(shù) 年齡（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，歲）病程（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，月）月經(jīng)情況（例） PSQI（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，分）KMI（images/BZ_21_1926_2197_1948_2241.png±s，分）

1.2 納入標準 1）符合《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[7]中失眠癥的診斷標準和《中華婦產(chǎn)科學》[8]中絕經(jīng)綜合征的診斷標準。2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學》[9]中心腎不交型“絕經(jīng)前后諸證”的診斷標準。3）近4周未接受相關(guān)治療。4）近期未發(fā)生影響睡眠的重大負性事件。5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

本研究使用PSQI作為選取樣本量的依據(jù)。不論是單項還是總和得分分值波動4%以上，均具有臨床意義。兩樣本均數(shù)比較的樣本含量計算公式如下：

式中N為兩組所需的樣本例數(shù)，μa為檢驗水準（第一類錯誤的概率α）所對應μ的值，查表雙側(cè)μ0.05=1.96，μb為第二類錯誤的概率β相對應的μ值，如果 β=0.20，μ0.20=0.84，σ 為總體標準差，為 5.6。δ為兩總體均數(shù)μ1-μ2之間的差值，確定為5.7。進行計算得36例，考慮到失訪，并參照國內(nèi)外相關(guān)文獻，確定樣本例數(shù)為90例。

1.3 排除標準 1）合并精神系統(tǒng)疾病或認知、表達功能障礙。2）合并心腦血管疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病。3）近4周接受雌激素或精神科藥物治療。4）針刺所選穴位皮膚存在破損或感染。5）懼怕針刺治療，可能無法完成全部療程。

1.4 方法 治療組接受腹針聯(lián)合頭針治療 腹針治療，穴位選擇中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門（雙側(cè)）、外陵（雙側(cè)）、商曲（雙側(cè)）、氣穴（雙側(cè)）。針具使用天協(xié)牌一次性針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)）。患者取仰臥位，暴露腹部，常規(guī)無菌乙醇棉球消毒皮膚，選擇0.3 mm×40 mm毫針深刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元4穴至地部，中刺滑肉門、外陵至人部，淺刺商曲、氣穴至天部。輕輕捻轉(zhuǎn)針體，得氣后留針30 min；頭針選擇四神聰和安眠穴，四神聰穴平刺進針1.5 cm，針尖朝向頂部，平補平瀉法捻轉(zhuǎn)，得氣后留針30 min；安眠穴直刺進針1 cm，提插瀉法捻轉(zhuǎn)，得氣后留針30 min。上述治療每日1次，每周6次，周日休息1 d，共治療8周。

對照組接受藥物治療，艾司唑侖片（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H42021366）每次1 mg，睡前口服；谷維素片（廣東恒健制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H44020613），每次3片，每日3次。連續(xù)治療8周。

兩組治療期間均不服用雌激素類藥物和其他改善睡眠的藥物。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床癥狀改善情況 治療前后應用PSQI[10]、愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）[11]及KMI[12]評分評價兩組癥狀改善情況，評估采取盲評并獨立記分；PSQI量表由18個條目組成7個因子，每個因子按0～3分等級記錄，除去應用催眠藥物這個因子后評分范圍為0～18分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差；ESS量表包括看電視、坐著閱讀書刊等8種不同情況下瞌睡情況，每種情況按0～3分等級評分，評分范圍為0～24分，評分越高表示嗜睡程度越嚴重；KMI用于評價圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量，共包括性生活質(zhì)量下降、心悸等13個自評條目，評分范圍為0～63分，評分越高，表示圍絕經(jīng)期癥狀越嚴重。

1.5.2 多導睡眠圖（PSG）檢測 治療前1 d及治療結(jié)束后第2天應用美國Alice多導睡眠檢測儀描記兩組睡眠圖，包括睡眠進程和睡眠結(jié)構(gòu)2個部分，其中睡眠進程包括睡眠總時間（TST）、覺醒時間（AWT）、覺醒次數(shù)（AT）、睡眠潛伏期（SL）和睡眠維持率（SE）；睡眠結(jié)構(gòu)包括快波睡眠（REM）和慢波睡眠（NREM），NREM包括S1、S2和S3+4共3個階段。

1.5.3 實驗室檢查 治療前后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血6 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑=7 cm），室溫下靜置30 min后分離血清置于-80℃冰箱內(nèi)待測。應用放射免疫法測定血清性激素水平，包括雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）和黃體生成素（LH），試劑盒購自北京科瑞美科技有限公司；化學發(fā)光法測定血清5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）水平，試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司。以上操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀評分比較 治療前兩組PSQI、ESS、KMI評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組上述評分均顯著降低（P<0.01），治療組均低于對照組（P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組PMI患者治療前后PSQI、ESS、KMI評分比較（±s）Tab.2 Comparison of PSQI，ESS and KMI scores of PMI patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 兩組PMI患者治療前后PSQI、ESS、KMI評分比較（±s）Tab.2 Comparison of PSQI，ESS and KMI scores of PMI patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組同時點比較，#P<0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 P S Q I E S S K M I對照組 4 5 治療前 1 4.2±2.5 7.0±1.6 2 5.5±4.2治療后 9.4±2.3* 4.7±1.2* 1 1.6±2.7*治療組 4 5 治療前 1 4.6±2.7 7.2±1.8 2 5.8±4.0治療后 6.6±1.9*# 3.6±0.9*# 8.4±2.0*#

2.2 兩組睡眠進程比較 治療前兩組睡眠進程各項指標差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組TST、SE 增加（P<0.01），AWT、SL、AT 減少（P<0.01），治療組 TST、SE 多于對照組（P<0.01），AWT、SL、AT 少于對照組（P<0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組PMI患者治療前后睡眠進程指標比較（±s）Tab.3 Comparison of sleep progression index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組PMI患者治療前后睡眠進程指標比較（±s）Tab.3 Comparison of sleep progression index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組同時點比較，#P<0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 TST（min） AWT（min） AT（次） SL（min） SE（%）對照組 45 治療前 152.3±26.2 165.2±28.4 7.8±2.1 62.9±15.8 48.3± 9.9治療后 326.5±44.6* 84.4±13.6* 5.3±1.6* 34.4± 9.3* 74.6±13.8*治療組 45 治療前 150.7±28.4 167.6±27.9 8.1±2.3 63.3±16.1 48.8±10.4治療后 429.8±47.1*# 38.0±9.5*# 3.8±1.0*# 17.9± 5.8*# 89.3±10.4*#

2.3 兩組睡眠結(jié)構(gòu)指標比較 治療前兩組NREM各階段、REM比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組 S1、S2 降低（P<0.05 或 P<0.01），S3+4、REM 升高（P<0.01），治療組 S1、S2低于對照組（P<0.05 或 P<0.01），S3+4、REM 高于對照組（P<0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組PMI患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)指標比較（±s）Tab.4 Comparison of sleep structure index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）%

表4 兩組PMI患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)指標比較（±s）Tab.4 Comparison of sleep structure index of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）%

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組同時點比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 NREMS1 NREMS2 NREMS3+4 REM對照組 45 治療前 26.2±6.5 48.7±12.4 9.6±3.4 11.8±3.3治療后 18.8±4.3** 43.1±11.3* 15.1±3.8** 16.1±3.9**治療組 45 治療前 26.7±7.0 49.2±12.6 10.1±3.5 11.4±3.6治療后 12.2±3.5**##37.5±10.6*#19.8±4.7**##21.6±4.5**##

2.4 兩組性激素水平比較 治療前兩組LH、FSH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后治療組LH、FSH降低（P<0.01），E2水平升高（P<0.01），與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），對照組治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組PMI患者治療前后LH、FSH、E2水平比較（±s）Tab.5 Comparison of levels of LH，F(xiàn)SH，E2 of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

表5 兩組PMI患者治療前后LH、FSH、E2水平比較（±s）Tab.5 Comparison of levels of LH，F(xiàn)SH，E2 of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組同時點比較，#P<0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 LH（mIU/mL） FSH（mIU/mL） E2（pg/mL）對照組 45 治療前 41.4±7.0 54.4±8.6 37.7±6.8治療后 40.6±6.7 52.7±8.9 38.6±7.0治療組 45 治療前 41.9±6.8 55.1±8.4 37.3±6.6治療后 31.3±5.4*# 36.5±6.9*# 51.7±7.9*#

2.5 兩組血清5-HT、NE水平比較 治療前兩組血清5-HT、NE水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組血清5-HT水平升高（P<0.01），NE水平降低（P<0.01），治療組血清5-HT水平高于對照組（P<0.01），NE 水平低于對照組（P<0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。詳見表6。

表6 兩組PMI患者治療前后血清5-HT、NE比較（±s）Tab.6 Comparison of serum 5-HT and NE of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）ng/mL

表6 兩組PMI患者治療前后血清5-HT、NE比較（±s）Tab.6 Comparison of serum 5-HT and NE of PMI patients between two groups before and after treatment（±s）ng/mL

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 5-HT NE對照組 45 治療前 92.8±16.6 30.4±6.0治療后 112.7±18.3* 20.7±4.8*治療組 45 治療前 91.5±15.9 31.1±6.3治療后 136.1±17.8*# 15.5±3.7*#

3 討論

PMI是圍絕經(jīng)期女性常見癥狀，患者生殖機能減退、雌激素水平低下所致的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是本病發(fā)生的重要原因。PMI影響了圍絕經(jīng)期女性的日常生活和工作，還增加了糖尿病、心腦血管疾病和認知功能障礙等疾病的發(fā)病風險[13]。中醫(yī)學根據(jù)PMI的臨床特點，將其納入“不寐”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇，認為腎為先天之本，主生殖和發(fā)育，女子以血為用，在經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理活動后陰血耗傷，腎精漸衰，沖任漸虧，腎陰虧虛，不能上濟心火，涵養(yǎng)心神，致心腎失交，心火獨亢，心神被擾，神明難安，夜不能寐；同時，腎陰虧虛，水不涵木，致肝陽上亢，肝失疏泄，致夜臥不安，煩躁難寐，多夢易醒。故本病病位在腎，心腎失交是主要病機，為本虛標實之證，治以補腎固本為主。

本研究應用腹針聯(lián)合頭針治療PMI患者45例，應用PSQI、ESS、KMI 3個量表評價兩組患者的圍絕經(jīng)期失眠的改善情況，發(fā)現(xiàn)治療組3個量表評分均顯著低于對照組，表明腹針聯(lián)合頭針治療有利于改善PMI患者睡眠質(zhì)量、日間嗜睡程度和圍絕經(jīng)期癥狀。PSG檢測是評價失眠療效的金標準，本研究發(fā)現(xiàn)治療組 TST、SE 多于對照組，AWT、SL、AT 少于對照組，S1、S2低于對照組，S3+4、REM高于對照組，表明腹針聯(lián)合頭針治療有利于改善PMI患者的睡眠進程，提高睡眠質(zhì)量。

腹針療法是薄智云教授創(chuàng)立的以腹部針刺調(diào)理臟腑、經(jīng)絡而治療慢性、疑難疾病的針灸治療方法，該方法以經(jīng)絡理論結(jié)合中醫(yī)辨證，針刺腹部腧穴來調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡，以達到治療疾病的目的[14]。本研究腹針所選中脘、下脘、氣海、關(guān)元4穴均位于任脈，中脘為胃之募穴，配伍下脘可補益脾胃，以調(diào)理中焦氣機之升降；氣海、關(guān)元可填精益腎，固本培元。4穴配伍，以后天養(yǎng)先天，可有效益腎固本，改善沖任虧虛之證。雙側(cè)滑肉門和外陵組成腹四關(guān)，滑肉門位于神闕之上1寸（同身寸，下同），前正中線旁開2寸處，主治上肢和軀干上部疾病；外陵位于神闕之下1寸，前正中線旁開2寸處，主治下肢和下腹疾病；中刺腹四關(guān)可通調(diào)氣血，舒經(jīng)通絡，可輔心火下行；商曲為足少陰腎經(jīng)腧穴，淺刺可調(diào)節(jié)局部氣血，改善不寐所致的嗜睡、精神萎靡癥狀；氣穴為元氣之歸所，取之可補益元氣，并可通過經(jīng)脈交通心腎。腹針諸穴配伍可益腎固本、調(diào)理氣血、交通心腎、平衡陰陽，有效改善不寐癥狀。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭針在PMI治療中具有重要作用，但由于選穴或手法的不同，其臨床療效也存在差異。本研究所選四神聰位于顛頂部百會前后左右各1寸，督脈循行路線之中，與髓海相通，又有支脈貫通于心，而心、髓海在睡眠中具有重要作用。針刺四神聰可促進督脈氣血運行，使髓海氣血足，神志安，不寐自愈。安眠穴位于陰陽蹺脈交匯之處，為經(jīng)外奇穴，針刺改穴可溝通陰蹺脈和陽蹺脈經(jīng)氣運行，而陰陽蹺脈主目之開合，氣血調(diào)和方可正常睡眠和覺醒。西醫(yī)認為針刺頭部腧穴可改善PMI患者神經(jīng)反射弧的功能，促進氣血運行，而安眠穴針刺可改善腦組織血液循環(huán)，對大腦皮質(zhì)的異常放電具有較好的抑制作用，有利于患者在放松狀態(tài)下入眠[15-16]。

本研究還觀察了兩組治療前后性激素水平變化情況，發(fā)現(xiàn)治療后治療組LH、FSH、E2水平均優(yōu)于對照組。機體雌激素分泌減少可改變下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)的活性及組成比例，引起單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE比例失調(diào)[17]，5-HT與NE睡眠覺醒周期存在密切關(guān)系，5-HT含量增加時，NE的合成和釋放減少，從而產(chǎn)生正常睡眠，反之則形成睡眠-覺醒紊亂[18]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后治療組血清5-HT水平高于對照組，NE水平低于對照組，提示腹針聯(lián)合頭針可能通過調(diào)節(jié)雌激素的分泌，增加了5-HT的合成和分泌，抑制了NE釋放，這也可能是該治療方法改善PMI患者的睡眠進程，提高睡眠質(zhì)量的重要機制。本研究不足之處在于納入的病例數(shù)較少，腹針聯(lián)合頭針治療PMI的療效有待于擴大樣本量進一步驗證，其具體治療機制也有待于進一步探討。