城市與農村Alzheimer’s病患者神經心理損害特征的比較研究

溫咪咪，張曉凡，張旻

隨著人口老齡化速度的不斷加快，Alzheimer’s病(AD)作為老年人群中最常見的癡呆類型，其患病率持續增長，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔[1-2]。城鄉之間醫療保健和教育資源的差距、居住環境和生活方式的差異會對城鄉AD患者的診治與長期管理產生影響[3-5]。近期研究[3]發現，與城市居民相比，農村AD患者獲得的家庭保健更少，生存時間更短。基于2009年至2015年我國死亡率監測系統數據研究[6]發現，農村地區AD及其他形式癡呆的年齡標準化死亡率高于城市地區。因此，農村AD患者往往需要臨床醫生、社區衛生保健人員及家庭成員給予更多的關注與幫助。目前尚未見關于城市與農村AD患者認知域受損特征、精神行為癥狀特征及功能下降特征的研究報道。本研究旨在通過比較城市與農村AD患者神經心理損害特征的差異，以期為臨床醫生、社區衛生保健人員及家庭護理人員在制定針對城鄉不同AD群體的治療及照護方案時提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究納入2018年10月至2021年1月于我院神經內科記憶門診就診的AD患者，根據國家統計局城鄉劃分代碼對患者的長期定居地進行城市與農村的劃分。共有166例AD患者納入本研究，其中城市患者110例，農村患者56例。納入標準：符合美國國立老年研究所(NIA)和AD協會(AA)2011年發表的NIA-AA診斷標準[7]的很可能AD，并且具有陪護的知情者。排除標準：存在引起腦功能障礙的其他神經系統疾病(如帕金森病、腦外傷、腦積水等)；存在引起認知障礙的內科系統疾病(如甲狀腺功能減退、肝功能不全等)；存在精神科疾患；有影響日常生活能力的其他疾病(如癱瘓等)。

1.2 方法

1.2.1 神經心理評估 評估患者的總體認知功能：MMSE[8-9]，有30個小項目，答對一項1分，滿分30分；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[10]，滿分30分，MoCA測評需要患者的配合度更高，耗時較長，本研究中未進行MoCA評分的患者基本都是認知障礙嚴重，配合度差的患者。評估語言功能：波士頓命名測驗(BNT)30項版[11]，對30張圖片中物體進行自發命名，命名正確一個得1分，滿分30分。評估視空間功能及執行功能：畫鐘測驗(CDT)[12-13]，采用4分法，即畫好一個封閉的圓1分，12個數字沒有遺漏1分，數字位置正確1分，指針位置正確1分。采用神經精神量表(NPI)[14]評估癡呆的精神行為癥狀(BPSD)，通過詢問照料者進行評分，包括12種精神行為癥狀：妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、易激惹、異常運動行為、睡眠紊亂/夜間行為、食欲異常/進食障礙。評分越高即精神行為癥狀越重，照料者苦惱越重。NPI分項癥狀≥1分時，為癥狀存在[15]；NPI總分>3分，表明存在臨床相關的精神行為癥狀[16]。日常生活能力評定量表(ADL)20項版用于評估日常生活能力[17]，包括軀體生活自理量表(PSMS)及工具性日常生活活動量表(IADL)。PSMS總分≥9分為軀體生活自理功能受損；IADL總分≥13分為工具性日常生活活動功能受損；ADL總分≥22分為總體日常生活能力受損。

1.2.2 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。對于符合或者近似正態分布的定量數據使用獨立樣本t檢驗；對于不符合正態分布的數據則采用Mann-Whitney U檢驗；χ2檢驗用于定性數據的分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般人口學特征 城市AD患者110例，年齡(68.95±9.49)歲；男45例，女65例；受教育年限為(9.88±4.64)年；病程(2.27±1.53)年。農村AD患者56例，年齡(65.16±8.78)歲；男27例，女29例；受教育年限為(6.59±4.43)年；病程(2.17±1.51)年。農村AD患者的就診年齡較城市患者更小(P=0.014)，受教育水平更低(P<0.001)。

2.2 城市與農村AD患者神經心理學特征的比較 城市與農村AD患者在MMSE、BNT、CDT評分及NPI癥狀發生率、照料者苦惱發生率、ADL受損率上差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。城市AD患者中有87例，農村AD患者中有39例進行了MoCA評分，城市與農村AD患者在MoCA評分的差異無統計學意義[(12.68±4.82)分vs.(12.54±4.37)分，P>0.05]。NPI的12種精神行為癥狀中，農村AD患者激越(33.93%vs.18.18%,P=0.024)與食欲異常/進食障礙(30.36%vs.13.64%,P=0.010)的發生率較城市患者更高，其余癥狀發生率的差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1。城市與農村AD患者在PSMS各項功能受損率上差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。IADL各項功能受損率中，城市AD患者吃藥能力的受損率更高(62.73%vs.44.64%,P=0.026)，其余各項功能受損率的差異無統計學意義，見表3。

圖1 城鄉AD患者NPI分項癥狀發生率(△P=0.024,▲P=0.010)

表1 城鄉AD患者認知、精神行為癥狀、日常生活能力特征[x±s,例(%)]項目城市(n=110)農村(n=56)P值MMSE(分)16.34±6.2615.05±6.450.218BNT(分)14.84±6.3713.80±5.230.253CDT(分)1.72±1.391.57±1.370.525NPI癥狀79(71.82)45(80.36)0.232照料者苦惱81(73.64)44(78.57)0.486ADL受損93(84.55)44(78.57)0.338

表2 城鄉AD患者PSMS各項功能受損率[例(%)]PSMS城市(n=110)農村(n=56)P值吃飯5(4.55)4(7.14)0.488穿脫衣服17(15.45)8(14.29)0.842洗漱10(9.09)6(10.71)0.738上下床,坐下或站起3(2.73)1(1.79)1.000室內走動4(3.64)1(1.79)0.664上廁所9(8.18)4(7.14)1.000大小便控制7(6.36)3(5.36)1.000洗澡18(16.36)5(8.93)0.190總分>8分31(28.18)14(25.00)0.663

2.3 年齡與性別分層分析 見表4、表5及表6。將城市與農村患者按<60歲、60～70歲、≥70歲進行年齡分層，各年齡組中城市與農村患者的MMSE、BNT、CDT評分及NPI癥狀發生率、ADL總體受損率差異均無統計學意義(均P>0.05)。將城市與農村患者按性別分層，不同性別分組中，城市與農村患者的MMSE、BNT、CDT評分及NPI癥狀發生率及ADL受損率差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表3 城鄉AD患者IADL各項功能受損率[例(%)]IADL城市(n=110)農村(n=56)P值自己搭乘公共汽車70(63.64)37(66.07)0.757在住地附近活動20(18.18)7(12.50)0.348自己生火做飯54(49.09)27(48.21)0.915吃藥69(62.73)25(44.64)0.026一般較輕家務32(29.09)15(26.79)0.755較重家務36(32.73)22(39.29)0.402洗自己的衣服22(20.00)9(16.07)0.539剪腳趾甲19(17.27)8(14.29)0.622購物47(42.73)20(35.71)0.384使用電話39(35.45)22(39.29)0.628管理個人財務70(63.64)35(62.50)0.886獨自在家35(31.82)16(28.57)0.668總分>12分102(92.73)49(87.50)0.267

表4 不同年齡組及性別組城鄉AD患者的認知受損特征(x±s,分)特征城市例數MMSEBNTCDT農村例數MMSEBNTCDT年齡 <60歲1914.21±6.2113.21±7.641.37±1.381713.06±6.3415.29±4.861.18±1.29 60～70歲4015.88±6.6614.75±6.181.78±1.372015.20±6.2912.85±5.011.70±1.26 ≥70歲5117.49±5.8015.51±6.011.80±1.411916.68±6.5513.47±5.741.79±1.55性別 男4516.78±6.3115.56±6.691.69±1.412716.19±6.4514.89±5.812.07±1.44 女6516.03±6.2514.34±6.141.74±1.382914.17±6.4412.79±4.491.24±1.24

表5 不同年齡組城鄉AD患者的精神行為癥狀及日常生活能力受損特征[例(%)]年齡城市例數NPIADL農村例數NPIADL<60歲1915(78.95)15(78.95)1714(82.35)14(82.35)60～70歲4026(65.00)31(77.50)2016(80.00)15(75.00)≥70歲5138(74.51)47(92.16)1915(78.95)15(78.95)

表6 不同性別組城鄉AD患者的精神行為癥狀及日常生活能力受損特征[例(%)]性別城市例數NPIADL農村例數NPIADL男4528(62.22)39(86.67)2722(81.48)21(77.78)女6551(78.46)54(83.08)2923(79.31)23(79.31)

3 討 論

通過對城市與農村AD患者的認知、行為、功能改變進行對比分析，本研究發現城市與農村AD患者在MMSE、MoCA、BNT、CDT評分上未見顯著差異；NPI評估中，農村患者激越與食欲異常/進食障礙的發生率更高；ADL評估中，城市患者獨立吃藥能力出現損害的比例更高。

本研究中農村AD患者的就診年齡較城市患者更小。有研究[3]認為這可能與城市較高的預期壽命使得更多的人在更高的年齡被診斷為AD相關。農村的AD患者更年輕，意味著他們患病時往往仍是家庭的主要勞動力，其患病給家庭帶來的經濟負擔更重。農村AD患者的受教育水平也顯著低于城市患者，這與既往研究結果[18-19]保持一致。主要原因可能是農村居民比城市居民接受教育的機會更少，尤其對于50年代及之前出生的人群[6]。

本研究中城鄉AD患者在總體認知功能、語言功能、視空間功能及執行功能的評估上均未見顯著差異。多數研究[20-22]認為，AD的早發、教育程度低常與較差的認知評分相關。在本研究中，盡管農村患者的發病年齡更小、教育水平更低，但并未發現農村患者的認知表現更差，說明發病年齡及教育年限的差異可能不足以引起城鄉AD患者出現認知差異。關于城鄉AD群體認知域受損特征的比較目前尚未見文獻報道。一項關于城市與農村的輕度認知功能障礙(MCI)患者認知功能受損差異的研究[23]發現，農村與城市患者在記憶、語言、注意、執行功能評估和臨床癡呆評定量表評估上表現相似。出現這一結果的原因可能在于該研究的所有參與者都來自同一地區，樣本缺乏多樣性。本研究納入的患者同樣集中于湖北這一個地區，因此不能排除這是導致本研究中城鄉AD患者認知受累程度相似的原因之一，未來應開展多中心研究以進一步驗證。

關于城鄉AD患者精神行為癥狀特征的差異，目前尚未見文獻報道。在NPI分項癥狀的評估中，農村AD患者較城市患者激越與食欲異常/進食障礙的發生率更高。AD的激越癥狀會加速疾病進展，降低患者及照料者的生活質量，增加住院風險及死亡率[24-26]。盧國強等[27]研究發現，農村老年癡呆患者的精神行為癥狀中攻擊性行為(包括激越)十分常見。研究[28]認為有酗酒史的患者激越癥狀發生更頻繁，而農村老人酗酒的比例較城市更高[18]，這可能對農村患者激越癥狀的發生率產生影響。此外，與城市居民相比，農村患者獲得的家庭保健更少，接受非正式護理的比例更高[3,29]，這可能也影響了農村AD患者激越癥狀的發生率。食欲異常/進食障礙是指患者食欲改變，喜歡食物的口味發生變化或出現進食困難。研究[30-31]發現，超過80%的AD患者表現為食物攝入不足或食欲不振，這可能增加認知下降、神經精神癥狀和營養不良的發生風險。研究[32]認為，抑郁癥狀與AD患者的食欲變化密切相關，但本研究中城鄉患者在抑郁癥狀的發生率上未見顯著差異。農村居民膳食種類沒有城市居民多樣，食物來源更少[33]，這可能在一定程度上影響了農村患者食欲異常的發生率。激越與食欲異常/進食障礙在農村AD患者中發生率更高的具體原因仍有待今后進一步研究探討。

研究[34-35]表明，癡呆嚴重程度(MMSE評分)是基本生活自理功能和工具性日常生活活動功能最可靠的預測因子，病程長則是日常生活活動功能降低的獨立危險因素。在本研究中，城鄉AD患者的病程及認知評分差異均無統計學意義，從而更好地突出了地域差異對日常生活活動功能的影響。PSMS用于評估患者的基本生活自理功能，與基本生理和自我護理相關，病程中較工具性日常生活活動功能受累較晚[36]。本研究發現，城市與農村AD患者在基本生活自理功能方面受累情況相似。在IADL評估中，城市AD患者獨立吃藥的能力受損率更高。能獨立吃藥是指患者能按時服藥，并能服用正確的藥。Wattmo等[37]在一項前瞻性的多中心研究中，以發病年齡65歲為界，將AD患者分為早發組與晚發組。研究發現，晚發組AD患者無論在基線期還是隨訪3年時，獨立吃藥能力的受損比例均顯著高于早發組。本研究中城市AD患者年齡顯著高于農村患者。患者年齡更大，往往意味著發生合并癥(如高血壓、卒中)的概率更高，服藥種類更多[38-39]。既往對城鄉老人的研究[18]發現，高血壓、高血脂、心臟病及卒中在城市地區老人中的比例顯著高于農村地區，農村老人僅有糖尿病的比例高于城市。因此，城市AD患者暴露自主吃藥問題的機會更多，這可能導致了城市患者吃藥能力受損率顯著高于農村。目前國內外尚無文獻報導城市與農村AD患者的日常生活活動功能受損特征，本研究結果為城鄉AD患者的日常生活活動功能受損差異提供一定證據支持。

年齡及性別分層分析后未見陽性結果的原因可能是農村患者例數過少，影響了結果的可靠性。今后本研究中心會進一步擴大樣本量，進行更加全面的分析與驗證。

本研究從認知、精神行為癥狀及日常生活能力方面對城市與農村AD患者的神經心理損害特征進行了對比分析，發現城鄉AD患者在認知評估上表現相似，但農村患者激越與食欲異常/進食障礙的發生率更高，城市患者吃藥能力的受損率更高。農村目前尚缺乏專門從事認知障礙診治的神經精神科醫療專家和具備認知評估技能的保健提供者，在癡呆患者的護理上也面臨更大挑戰[40]。因此，臨床醫生需要對來自農村的AD患者，尤其是發病較早的患者予以更多關注及指導，需要更重視對激越癥狀和攝食障礙的及時識別和正確處理。而對城市的AD患者，尤其是合并多種其他疾病、需要口服多種藥物的患者而言，醫生指導照料者做好口服藥物的管理，防止藥物的誤服、漏服和過量服用是認知障礙診治和照護中的重要一環。本研究的結果有助于社區衛生保健人員及照料者針對城市與農村不同來源的AD患者制定更精準的診療及照護計劃。