基于病例的教學模式在影像專業住院醫師規范化培訓中的應用價值

張東升，齊菲，嚴雪嬌通信作者)

(陜西省人民醫院MRI室，陜西 西安 710068)

0 引言

醫學影像學是一門實踐性較強的綜合學科，為疾病的診斷和治療提供科學和直觀的依據。隨著社會和科學技術的飛速發展，如今的醫學影像學已不再是簡單的“輔助檢查”，現已成為臨床疾病診斷中不可或缺的診斷方法[1]。近年來，國家大力開展住院醫師規范化培訓，已成為每位醫學生進入工作崗位前的“必修課”。如何有效的提高專業住院醫師的臨床實踐能力，是影像科住院醫師規范化培訓的核心問題。長期以來，影像教學采用傳統教學的方法，以教師為主導，學生的主觀能動性難以得到提升。近年來醫學教育理念出現了明顯的轉變，從傳授知識轉換為培養學生自主學習能力及創新思維，即授之于魚不如授之于漁。基于病例的教學(case-based teaching，CBT)模式是一種以案例為主導的教學方式，通過對病例的分析、討論和教師的引導講解，將理論與實踐知識緊密結合[2-4]，是提升住院醫師學習主觀能動性以及提高專業技能的有效方法。本研究結合醫學影像存儲與通訊系統(picture archiving and communication systems，PACS)將CBT模 式 應用于影像專業住院醫師規培生及專業學位碩士研究生的實踐教學中，分析CBT模式在教學中的應用價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年9月在影像科室輪轉的影像專業住院醫師規培生以及專業學位碩士研究生40人，隨機分成試驗組和對照組各20人，試驗組采用CBT模式，對照組采用傳統教學模式。

1.2 方法

試驗組每位培訓醫師按照順序每天選取2例病例進行匯報，1人/次，每月1-2次，每次匯報約40min。每次由1名培訓醫師首先介紹臨床病史及實驗室資料，后采用PACS工作站，展示病例圖像，對病例進行分析、鑒別并做出診斷，最后由副高以上專家提問、評價并歸納總結。匯報前培訓醫師需自行確定病例，詳細詢問病史、查閱相關資料、最新文獻進展，要求匯報時思路清晰。

對照組采用傳統教學模式，由副高級以上醫師結合教材，以PPT等多媒體文件定期進行授課，1-2次/月，講解日常所見病例知識點。

1.3 教學效果評價

培訓醫師考核以百分制，由實踐考核(占60%)和理論考核(占40%)組成。實踐考核為病例分析，分別從頭頸、心胸、腹盆及骨肌系統隨機選取一個病例，共四個。各病例均給出臨床資料及實驗室檢查，培訓醫師通過閱片描述影像學征象，做出診斷，并進行鑒別診斷。選取3名副高以上專家為監考人員，回答完畢后可隨機提問一道問題。理論考試題型為選擇題，計算機閱讀答題卡評分。試驗組和對照組均按照教學大綱要求進行教學，教學內容與課時數相同，考核時間和考核方式相同。

實踐考核結束后3名監考人員對培訓醫師臨床思維能力進行打分，臨床思維能力通過疾病征象描述、診斷思路、掌握程度、鑒別診斷打分，取平均成績，成績設定為1～5分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 考核結果

以百分制記錄實踐考核和理論考核成績，實踐性考核病例分析結果：試驗組培訓醫師成績(86.47±2.39)分明顯優于對照組(79.12±3.85)分；理論考核成績試驗組(79.46±3.57)分高于對照組(75.45±3.58)分，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 試驗組和對照組考核成績比較(±s，分)

表1 試驗組和對照組考核成績比較(±s，分)

組別 例數 實踐考核成績 理論考核成績試驗組 20 86.47±2.39 79.46±3.57對照組 20 79.12±3.85 75.45±3.58 T值 - 7.250 3.544 P值 - ＜0.001 0.001

2.2 臨床思維能力結果

試驗組在診斷思路、掌握程度以及鑒別診斷方面得分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，征象描述方面差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 試驗組和對照組臨床思維能力比較(±s，分)

表2 試驗組和對照組臨床思維能力比較(±s，分)

試驗組 對照組 T值 P值征象描述 4.06±0.11 4.03±0.85 0.965 0.34診斷思路 4.20±0.20 3.83±0.35 4.114 ＜0.001掌握程度 4.03±0.18 3.87±0.22 2.49 0.02鑒別診斷 4.12±0.20 3.80±0.19 5.01 ＜0.001

3 討論

影像醫學是一門多學科知識交叉、融合的學科，既涵蓋了內、外、婦、兒等多學科領域知識，同時對解剖、病理生理、診斷等基礎知識也有較高的要求[5]。由于成像方式、原理的不同，影像醫學還可以細分為X線、CT、MRI、超聲診斷以及核醫學等不同的方向。對于步入臨床的住院醫師、規培醫師更是要求將理論知識與臨床實踐相結合。所以想要學好、掌握這門課程并非一件容易的事情。

傳統教學模式是以教為主，大部分規培醫師在學習過程中往往缺乏興趣，學習積極性不高，對知識的掌握程度相對不理想[6]。CBT模式是以病例為基礎，以學生為主導的教學方式。通過具有代表性的影像病例，全面分析每一項影像學征象并進行邏輯分析梳理診斷思路，提出合理的鑒別診斷，結合征象逐一排除，加強對相關疾病的認識學習。低年資醫師選取病例后，從收集患者臨床病史及實驗室資料到分析病例影像學征象，最終得到診斷結論。這是一個從臨床到影像，循序漸進并且系統的學習過程，能夠讓低年資醫師徹底了解疾病的發生發展過程，養成結合臨床及實驗室檢查做出影像診斷的好習慣，而不僅僅成為只會看影像圖像的單純“觀片匠”。CBT模式將理論知識融入到具體的病例中，培養了低年資醫師獨立思考、解決問題的能力，提高了主觀能動性[5]。此外，在病例匯報過程中，高年資醫師通過匯報者的分析思路，能夠及時發現低年資醫師的思維誤區并進行指導，同時可以即時對匯報者及其他醫師的提問進行反饋，加強師生交流互動，比抽象的說教更高效。有文獻指出，通過CBT的實踐教學，能夠顯著提升學生臨床思維能力和專業應用技巧[7,8]。我們的研究同樣發現試驗組醫師的臨床思維能力得分明顯高于對照組，尤其在診斷思路及鑒別診斷方面。這可能源于CBT模式需要低年資醫師在匯報病理過程中不斷梳理診斷思路，反復觀察影像學資料，分析及鑒別影像學征象，通過抓住病變細節區別“同病異影”“同影異病”帶來的困惑，最終對該疾病的影像學表現有了更加深刻的認識。總之，通過比較傳統教學模式和CBT模式發現，CBT模式在知識應用掌握以及臨床思維培養方面都具有較為顯著的優勢。

綜上所述，CBT模式在醫學影像專業的教學實踐中有明顯的優勢，教學效果得到了很大的提高，不僅培訓了醫師獨立思考、解決問題的能力，而且能夠明顯提升臨床思維能力，對未來醫學影像學的迅速發展具有重要作用。