不同入路食管癌切除術治療胸中下段食管鱗癌的效果對比

宋召喜 苗亞飛 聶鵬陽

食管癌是1種原發于食管的惡性腫瘤，臨床主要以食管鱗狀細胞癌(ESCC)為主，ESCC可導致患者吞咽食物時出現異物感、胸骨后疼痛、吞咽困難等癥狀，同時患者病死率位居惡性腫瘤第4位[1]。目前對于ESCC主要采取手術治療，如食管癌切除術，通過切除病灶并清掃頸、胸、腹三野淋巴結，保證手術治療效果[2]。食管癌切除術主要分為左胸與右胸兩種入路方式，但目前臨床對于兩種入路方式的優劣尚未明確。右胸與左胸入路各有優劣，其中左胸可充分暴露下縱膈、上腹部結構，可更好地切除食道胃結合部位的鱗狀細胞癌[3]。而右胸入路可在直視下游離中上段食管，完整暴露全縱膈，同時無需切開膈肌，對于患者機體損傷較小[4]。鑒于此，本研究通過觀察不同入路食管癌切除術治療胸中下段ESCC的效果，旨在指導未來對胸中下段ESCC的治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫學倫理委員會批準，選擇2014年3月至2015年3月河南科技大學第三附屬醫院洛陽東方醫院收治的ESCC患者，按隨機對照原則分為兩組，各48例。觀察組中男性27例，女性21例；年齡53～76歲，平均年齡(64.38±3.78)歲；體質量指數18～26 kg/m2，平均體質量指數(22.10±1.17)kg/m2；腫瘤位置：中段32例，下段16例；病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期21例，Ⅲ期25例。對照組中男性28例，女性20例；年齡54～77歲，平均年齡(65.20±3.74)歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均體質量指數(22.40±1.21)kg/m2；腫瘤位置：中段35例，下段13例；病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期23例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可比性。全部患者已簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《內科學》的診斷標準[5]；②無遠處轉移；③腫瘤長度<5 cm。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②合并重要器官功能不全者；③合并其他消化道疾病者。

1.3 方法

左胸組采取左胸入路食管癌切除術，具體如下：幫助患者取右側臥位，行雙腔氣管插管全麻，待麻醉完成后，于患者左胸外側第6肋間做切口，進入胸腔，將食管表面縱膈胸膜切開，查看食管腫瘤，將膈肌切開，充分游離胃并清掃腹腔肝血管周圍淋巴結及賁門旁淋巴結。離斷胃食管連接處，使用EGIAUSTND切割縫合器(產品注冊號20153650083，柯惠)將胃做成管狀備用。充分游離胸部食管，并清掃胸腔內淋巴結，結扎胸導管，于食管及管狀胃距離腫瘤上緣5 cm處行機械吻合。常規吻合口減張，放置胃管及營養管，止血后關閉膈肌，放置胸引管，關胸完成手術；右胸組采取右胸入路食管癌切除術，具體如下：患者取平臥位，行雙腔氣管插管全麻，于患者腹部正中行切口，進入腹腔，充分游離胃，并清掃腹腔內淋巴結，于賁門處離斷食管，使用切割縫合器將胃做成管狀，行空腸造瘺后關腹。然后使患者取左側臥位，于右后外側第5肋間行切口，進入胸腔，游離食管，離斷奇靜脈清掃淋巴結，并將管狀胃提至胸腔，并于胃與食管距離腫瘤上緣5 cm處，行機械吻合。放置胸引管，關胸完成手術。兩組術后均采取電話、門診復診等方式隨訪5年。

1.4 評價指標

手術相關指標：記錄兩組手術與住院時間、術中失血量及淋巴結清掃個數。術后并發癥發生情況：記錄兩組患者術后3個月內出現的心律失常、心功能不全、肺炎、呼吸衰竭、傷口感染、吻合口瘺、胃排空障礙等并發癥發生情況。遠期療效：記錄兩組患者生存期、5年生存率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

右胸組手術時間長于左胸組，術中失血量多于左胸組，淋巴結清掃個數多于左胸組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后住院時間比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 并發癥發生情況

治療后，右胸組并發癥發生率為25.00%，低于左胸組45.83%，差異有統計學意義(χ2=4.554，P=0.033)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況 (例，%)

2.3 遠期療效比較

治療后，右胸組生存期長于左胸組，且右胸組5年生存率(39.58%)，高于左胸組(18.75%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期療效比較

3 討論

ESCC發病原因較多，如長期吸煙飲酒、不良飲食習慣、遺傳等因素均可導致患者發病，同時ESCC約占食管癌患者的90%，會嚴重威脅患者生命安全[6]。手術是治療ESCC的有效方式，如食管癌切除術，手術入路主要分為左胸與右胸入路兩種，由于胸中下段ESCC腫瘤位置較為特殊，手術操作復雜，導致臨床對于手術入路選擇存在爭議[7]。因此，明確胸中下段ESCC食管癌切除術右胸與左胸入路的優劣，可能對改善ESCC患者預后有著積極意義。

本研究結果顯示，右胸組手術時間長于左胸組，術中失血量多與左胸組，淋巴結清掃多于左胸組，表明右胸入路食管癌切除術治療胸中下段ESCC的手術時間較長，術中患者失血較多，但右胸入路對于淋巴結清掃更為徹底，利于患者長期預后。采取左胸入路手術時，主動脈弓會對手術視野造成阻擋，導致手術難度增加，對于部分患者甚至無法有效切除腫瘤，同時手術過程中易對周圍臟器造成損傷，從而影響手術效果[8]。而右胸入路具有入路操作空間大、安全性高的優勢，手術視野更加開闊，利于腹腔淋巴結的清掃，從而有效保障手術效果，改善患者預后[9]。同時本研究顯示，右胸組并發癥發生率25.00%，低于左胸組45.83%，表明右胸入路方式的安全性更高。分析原因在于，右胸入路可充分暴露全縱膈，醫師可在直視下游離食管，視野開闊，手術過程更加安全，可有效避免左胸入路所導致的視野問題，可有效清除縱膈淋巴結[10]。同時為降低并發癥，右胸入路通過先游離喉返神經，待可充分觀察喉返神經位置后，再行淋巴結清掃，從而在充分清掃淋巴結的同時，保證手術安全性[11-12]。同時，右胸入路在手術過程中盡可能保存胃部字樣血管及大網膜，保證胃部供血，以降低吻合口瘺發生率[13]。而左胸入路對于患者靜脈回流及心排血量影響較大，患者術后發生心功能不全的風險較大[14]。本研究結果還顯示，右胸組生存期長于左胸組，且右胸組5年生存率39.58%，高于左胸組18.75%，表明右胸入路食管癌切除術治療胸中下段ESCC遠期療效更佳，可有效延長患者生存期。左胸入路由于受主動脈弓及其分支的阻礙，導致無法有效清掃氣管及喉返神經旁淋巴結，從而導致復發風險較高，影響患者預后。而右胸入路手術可將患者上腹部及上縱隔充分暴露，手術視野清晰，有助于淋巴結的清掃。同時，對于奇靜脈受侵患者，通過右側開胸也相較左側顯露更充分，方便淋巴結清掃，從而保證手術效果，降低復發率，改善遠期預后[15]。

綜上所述，右胸入路行食管癌切除術雖然手術時間較左胸入路長，術中出血量較左胸入路多，但右胸入路淋巴結清掃更徹底，術后并發癥發生率較低，遠期療效更佳，是治療胸中下段ESCC更為理想的入路方式。