肝細胞癌破裂出血的獨立危險因素及不同處理下患者總體生存情況分析

代 靜 楚阿蘭 趙雪茹

肝細胞癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，發病率及死亡率較高，乙肝病毒、丙肝病毒感染及酒精性肝硬化等是造成肝細胞癌發生的主要原因[1]。肝細胞癌破裂出血是其最危險且最常見的并發癥，腫瘤快速發展并直接侵入周圍肝臟薄壁組織和包膜，從而造成其破裂出血[2]。隨著醫學科技的發展，肝細胞癌破裂出血的發病逐漸得到控制，但患者的死亡率仍居高不下，有30%左右的患者在急性期發生肝衰竭[3]。目前，保守治療、肝動脈栓塞、手術切除等是治療肝細胞癌的主要方式，其中，肝切除手術是更為安全有效的治療手段[4]。但由于大多數破裂出血患者發病較為隱匿，且病情發展較快，因此，有效預測肝細胞癌破裂出血患者死亡的危險因素，及時發現及治療，以降低患者的死亡率具有重要作用。本研究主要分析肝細胞癌破裂出血的獨立危險因素及不同處理下患者生存預后的變化。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機選取2014年8月至2016年7月在我院進行治療的原發性肝細胞癌破裂出血患者100例作為研究組。入組標準：①所有研究對象均符合關于原發性肝細胞癌的相關診斷及治療指南[5]，且經肝臟外科或介入放射科確診患者原發性肝細胞癌破裂出血；②患者具有突發性腹痛、休克癥狀，且腹腔穿刺呈陽性、腹部B超或CT顯示肝臟占位病變；③本組研究經醫院倫理委員會同意批準，均符合醫學倫理學；④患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：①參與研究前接受過動脈栓塞術治療；②肝臟外傷破裂出血或其他原因造成的肝臟破裂出血。選取同時期在本院進行治療的原發性肝細胞癌但未破裂出血的患者100例為對照組。

1.2 治療方法

根據原發性肝細胞癌破裂出血患者病情的不同給予手術切除治療或動脈栓塞術治療或聯合治療。其中，患者病情穩定，Child-Pugh分級為A～B級者行手術切除治療；患者拒絕接受手術治療且對介入治療可耐受者行動脈栓塞術治療；患者手術切除治療后復發，要求行后續介入治療者行手術切除聯合動脈栓塞術治療。

1.3 隨訪

所有患者均采用電話及術后復查的方式進行隨訪，隨訪時間為治療結束后48個月，每3個月1次，采用胸部X線及腹部強化CT檢查，并對患者血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平進行檢測，判斷患者是否復發(以上述檢查任意一項陽性確診為肝內復發)。對肝內復發患者判斷其是否伴有肝外轉移。

1.4 觀察指標

比較研究組與對照組年齡、性別、疾病史、Child-Pugh分級、腫瘤數目、腫瘤位置、腫瘤直徑等臨床資料。采用Logistic多因素回歸曲線分析影響肝細胞癌破裂出血的相關因素。根據治療方式的不同將肝細胞癌破裂出血患者分為手術組(48例)、動脈栓塞術組(31例)及聯合組(21例)。采用Kaplan-Meier生存曲線評定不同處理下患者生存預后的變化。比較3組患者遠期預后發生情況。

1.5 統計學方法

本組研究中均采用SPSS20.0軟件包進行統計學數據分析。其中，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗分析。影響肝細胞癌破裂出血的因素采用Logistic多因素回歸曲線分析。采用Kaplan-Meier生存曲線評定不同處理下患者生存預后的變化。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組的臨床資料對比

2組年齡、性別、疾病史、腫瘤位置等臨床資料無明顯差異(P>0.05)；與對照組對比，研究組Child-Pugh分級A級占比明顯降低，C級占比、腫瘤數目及腫瘤直徑明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 研究組與對照組的臨床資料對比

2.2 影響肝細胞癌破裂出血的因素分析

經Logistic多因素回歸曲線分析發現，Child-Pugh分級、腫瘤直徑及治療方式均為影響肝細胞癌破裂出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響肝細胞癌破裂出血的因素分析

2.3 不同處理下患者生存預后的變化

建立Kaplan-Meier生存曲線，發現，手術組、動脈栓塞術組及聯合組的中位生存期分別為(16.16±1.08)月、(17.38±1.39)月、(33.28±1.55)月，聯合治療組患者的生存時間明顯長于手術治療組及動脈栓塞術治療組。見圖1。

圖1 不同處理下患者生存預后的變化

2.4 3組患者遠期預后情況對比

與手術組及動脈栓塞術組對比，聯合組患者復發率明顯降低(P<0.05)；12月時，聯合組患者生存率較手術組及動脈栓塞術組升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，24、36月時，與手術組及動脈栓塞術組比較，聯合組患者生存率明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者遠期預后情況(例，%)

3 討論

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，相關統計發現，90%以上的肝癌患者為肝細胞癌，且患者腫瘤病灶具有自發破裂的傾向，而其中約有50%破裂出血的患者死于失血性休克及繼發性肝臟功能衰竭[6]。腫瘤破裂出血是肝細胞癌最常見且最危險的并發癥，治療方法主要采用手術切除、動脈栓塞術、動脈結扎術等，其中手術切除是治療的首選方法，但手術時機的選擇對患者術后發生轉移的影響尚不明確，而肝細胞癌破裂出血患者的預后較差，遠期生存率也不理想[7]。因此，尋找合適的治療方式，探討分析肝細胞癌破裂出血的相關危險因素，對改善患者的生存率及預后具有重要作用。

目前，關于肝細胞癌破裂出血的相關機制尚不清晰，認為其可能是由于肝臟腫瘤生長過快，腫瘤內壓力隨之升高，壓迫周圍靜脈血管，使肝癌缺血壞死軟化，在劇烈咳嗽、便秘等刺激下突然破裂出血從而造成的危急重癥[8]。本組研究中采用Logistic多因素回歸曲線分析發現Child-Pugh分級、腫瘤直徑、治療方式等均為影響肝細胞癌破裂出血的獨立危險因素，與Welzel等[9]研究結果一致，表明在治療肝細胞癌破裂出血的過程中，及時并積極開展肝保護治療，搶救受損肝細胞具有重要意義。

治療方式是影響肝細胞癌破裂出血的獨立危險因素。有學者研究發現[10]急診肝切除術后患者的總體生存率明顯高于擇期肝切除術后患者的總體生存率。提示，急診肝切除術治療肝癌破裂出血的預后優于擇期手術治療。本研究結果發現，聯合治療患者生存中位生存期明顯優于其他兩組。腫瘤細胞發生轉移是惡性腫瘤患者發生死亡的重要原因，其是腫瘤細胞與其周圍環境相互作用的過程[11]。肝外轉移是肝細胞癌破裂出血患者腫瘤復發的重要類型，肝細胞癌破裂時，大量腫瘤細胞侵入腹腔，在腸系膜、血管壁等處定植[12]。因此，肝癌破裂出血患者發生肝外轉移的概率明顯高于未破裂的患者。本研究結果發現，手術切除及動脈栓塞術治療的患者術后均出現肝內轉移及肝外轉移，表明，兩種方法聯合治療雖無法控制術后患者的肝內外轉移病灶，但能夠在一定程度上改善患者肝功能，從而改善患者的生存預后。

綜上所述，Child-Pugh分級、腫瘤直徑及治療方式均為影響肝細胞癌破裂出血的獨立危險因素，且聯合治療對改善患者的生存預后意義重大。