原發性肝細胞肝癌破裂出血手術治療的臨床特點、影響以及預后的相關因素分析

馬 欣 梅展展 王光霞

原發性肝癌為臨床常見惡性腫瘤，目前尚缺乏特效治療，導致病死率高、預后差[1]。原發性肝癌隨著病情進展，并發癥頻發，腫瘤破裂出血為常見并發癥之一，因肝臟具有較為豐富的血供，出血會引發休克，威脅患者生命安全[2-3]。原發性肝癌破裂出血臨床治療難度較大，在控制出血的同時，還需處理腫瘤，常用方法包括姑息性止血法、急診肝切除、經肝動脈栓塞化療(TACE)、保守治療等，不同治療方法所帶來的效果也不盡相同，為改善患者預后，全面了解影響肝癌破裂出血手術臨床特點及預后因素尤為重要[4-5]。鑒于此，本研究進一步探討原發性肝細胞肝癌破裂出血手術治療的臨床特點、影響以及預后的相關因素。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年2月我院收治的90例原發性肝細胞肝癌破裂出血患者臨床資料，其中男性52例，女性38例；年齡40～81歲，平均年齡(55.34±6.12)歲；病灶直徑2～11 cm，平均直徑(6.51±1.64)cm；均未發生肝外轉移，并行手術治療，39例肝葉及局部切除，51例半肝切除。

1.2 入選標準

納入標準：①原發性肝細胞癌經病理證實；②患者突發腹痛，伴或不伴休克；③均滿足手術指征；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①外傷導致的肝臟出血；②已發生遠處轉移；③心肝腎功能嚴重障礙；④伴有精神疾病或認知障礙。

1.3 方法

入選者均實施手術治療，由同一手術組進行手術，根據患者實際情況合理選擇術式，切緣應超過腫瘤邊緣2 cm以上，術后進行對癥干預。所有患者隨訪2年，統計2年生存率。根據患者生存情況分為預后良好組與預后不良組，統計兩組相關資料，包括性別(男、女)、年齡(>60歲、≤60歲)、腫瘤直徑(>5 cm、≤5 cm)、腫瘤數量(單發、多發)、手術方式(肝葉及局部切除、半肝切除)、手術時間(>3 h、≤3 h)、肝功能分級(Child A級、Child B級)、侵犯血管(是、否)、合并肝硬化(是、否)、術前甲胎蛋白(AFP，>400 μg/l、≤400 μg/l)、術后進行肝動脈栓塞化療(是、否)，分析影響原發性肝細胞肝癌破裂出血手術治療預后的相關因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 隨訪結果

隨訪2年，90例原發性肝細胞肝癌破裂出血患者中，有30例預后不良，占33.33%(30/90)，預后良好60例，占66.67%(60/90)。

2.2 單因素分析

后不良組腫瘤直徑>5 cm、手術時間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術前AFP>400 μg/l、術后未行預防性TACE治療占比均高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、腫瘤數量、手術方式、肝功能分級等對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 原發性肝細胞肝癌破裂出血手術預后不良的單因素分析(例，%)

2.3 多因素分析

Logistic回歸分析：腫瘤直徑>5 cm、手術時間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術前AFP>400 μg/L、術后未行預防性TACE治療是原發性肝細胞肝癌破裂出血手術預后不良的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 原發性肝細胞肝癌破裂出血手術預后不良的多因素分析

3 討論

原發性肝細胞肝癌破裂出血為常見并發癥，具體發病機制至今尚未安全明確，可能與凝血障礙，腫瘤侵犯靜脈導致瘀血， 病灶快速生長以致中心壞死，加之病灶邊緣組織較為脆弱，當呼吸導致膈肌摩擦腫瘤或腹內壓突然增高均會引發腫瘤破裂[6]。肝臟血供極為豐富，一旦腫瘤破裂出血，患者易出現休克表現，威脅患者生命安全。目前臨床治療肝癌雖主張多學科綜合治療，但仍以外科手術效果最佳，尤其是治療并發破裂出血，手術能夠有效止血，獲得理想效果[7]。但臨床廣泛應用發現，手術治療原發性肝細胞肝癌破裂出血短時間止血效果理想，但長期隨訪發現其對提高生存率無明顯優勢，全面分析影響手術預后的危險因素至關重要[8]。

本研究結果顯示，隨訪2年，90例原發性肝細胞肝癌破裂出血患者中，有30例預后不良，占比為33.33%(30/90)，預后不良組腫瘤直徑>5 cm、手術時間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術前AFP>400 μg/l、術后未行預防性TACE治療占比均高于預后良好組；Logistic回歸分析：腫瘤直徑>5 cm、手術時間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術前AFP>400 μg/l、術后未行預防性TACE治療是原發性肝細胞肝癌破裂出血手術預后不良的獨立危險因素。由此可原發性肝細胞肝癌破裂出血患者采用手術治療切實可行，術前準確評估、合理選擇術式、控制手術時間、加強術后治療能夠改善患者預后，提高生存率。分析其原因為，腫瘤直徑越大表示其生長速度越快，對肝臟侵襲程度深，所占肝臟體積大，血管浸潤風險更高，極易出現轉移，手術治療時所需切除的范圍較大，使得患者預后差[9]。同類型手術、同一手術組實施手術，手術時間長提示手術操作復雜，所需時間更長，且患者腹腔長時間暴露，會增加感染風險，導致機體免疫力低下，機體免疫無法抵抗殘留的癌細胞，復發風險高，導致預后不理想。血管侵犯分為微血管與大體血管侵犯，兩種血管侵犯均會增加復發與轉移風險，術中操作時需謹慎，避免擠壓瘤體[10]。當患者合并肝硬化時，會損傷患者肝功能，使得術中切除的體積受到限制，影響術后功能恢復，甚至導致術后肝功能不全，引發肝衰竭；另外肝硬化多合并凝血異常，術中出血風險增加，操作難度更大[11]。AFP為常見的糖蛋白，活動性肝病下其水平會出現升高，是臨床診斷原發性肝癌的重要指標，另外該指標水平與癌細胞數量、增生程度關系密切[12]。術后行預防性TACE治療可減少病灶播散，改善患者預后。

綜上所述，原發性肝細胞肝癌破裂出血手術治療優勢突出，能夠有效止血、切除病變組織，術前仔細評估，在確保耐受情況下手術可作為首選方法，但腫瘤直徑>5 cm、手術時間>3 h、侵犯血管、合并肝硬化、術前AFP>400 μg/l、術后未行預防性TACE治療可能會影響其預后，臨床需予以重視。