股骨頸及股骨粗隆間病理性骨折與傷病關系鑒定二例

王 麗

（貴州警察學院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005）

一、案例1

（一）簡要案情及病史摘要

被鑒定人浦某某，女，77歲。2020年05月24日因被他人推倒在平地受傷，入院病史記載：右下肢縮短外旋畸形，右髖部稍脹，無皮下瘀斑、皮膚破潰，局部叩擊痛，右下肢肢端感覺、血循、動度可，右下肢較對側短縮約1.5cm。輔助檢查：2020年05月24日雙髖平片及右股骨X片提示：右股骨粗隆間骨折，斷端移位，骨密度測量儀檢查報告：嚴重骨質疏松（T值-3.3）。于2020年5月27日行“右股骨粗隆間骨折閉合復位PENA內固定術”，術后予以預防感染、鎮痛、預防血栓形成，補液等對癥支持治療。臨床診斷為右股骨粗隆間骨折，重度骨質疏松癥。

（二）法醫學檢驗

查體：右大腿上段從上至下分別見4.9cm、1.2cm、1.2cm、2.7cm條狀手術瘢痕，右髖關節活動部分受限，右髖關節活動度前屈107°、伸展11°、外展28°、內收28°、內旋22°、外旋25°，左髖關節活動度：前屈131°、伸展15°、外展40°、內收40°、內旋38°、外旋43°，雙下肢等長、右下肢肌力V級，肌張力適中。

閱片所見：2020年5月25日右股骨CT片（見圖1）示：右股骨粗隆間骨皮質中斷，見透亮線，骨結構模糊、骨密度變低，骨皮質變薄，斷端見碎骨塊成角畸形。2020年07月08日右股骨內固定復查X片（見圖2）示：右股骨上段見鋼板螺釘內固定在位，斷端見碎骨片分離移位。

二、案例2

（一）簡要案情及病史摘要

被鑒定人劉某某，女，80歲，2020年7月23日被他人推倒在平地，入院病史記載：左側髖部未見紅，破潰，無按壓痛，左下肢外旋畸形，左髖部未見皮膚青紫，無皮膚擦傷，局部稍腫脹，左髖部壓痛，叩擊痛，左下肢縱向叩擊痛（+），左髖關節活動主動活動受限，被動活動時感疼痛加劇。輔助檢查：2020年07月23日我院急診攝左髖CT片示左股骨頸骨折，骨折端明顯移位；骨密度測量儀檢查報告：骨質疏松（T值-2.6）。2020年07月29日行“左側人工全髖關節置換術”，術后予以患肢抬高，活血化瘀、消腫止痛、傷口換藥等治療。臨床診斷左股骨頸骨折，骨質疏松。

（二）法醫學檢驗

查體：左臀部見13.5cm×0.1cm手術瘢痕，左髖關節活動稍受限，雙下肢肌力V級，肌張力適中。

閱2020年07月23日左股骨片CT（見圖3）示：左股骨頸骨折中斷，見透亮線，斷端分離移位，重疊，骨結構模糊、骨密度變低，骨皮質變薄。2020年07月31日左股骨術后X片（見圖4）示：左髖人工全髖關節置換術后。

（圖 4）

三、討論

病理性骨折是由疾病原因引起的骨組織疏松，使骨的抗外界應力能力下降引發的骨折。引起病理性骨折的疾病主要有以下幾種：1.骨質疏松：老年、各種營養不良和內分泌等因素可引起全身性骨質疏松，表現為骨皮質萎縮變薄，骨小梁變細，數量減少。老年尤其是絕經后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端及橈骨下端骨折較為多見；2.內分泌紊亂：由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進，可導致骨脫鈣及大量破骨細胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代，極易發生多發性病理性骨折；3.骨發育障礙：多種先天性骨疾患可以引起病理性骨折［1］。

而病理性骨折中骨質疏松癥的影像表現為骨密度下降，骨質稀疏等。可通過測量密度來判斷骨骼強度。臨床通常使用T值等來判斷骨密度是否正常。當T值在-1至2.5之間為骨量減少，T值小于 -2.5時診斷為骨質疏松［2］。

骨質疏松是造成病理性骨折的一個重要原因。骨質疏松患者由于骨量減少或（和）骨組織結構破壞，骨強度下降、骨脆性增加，在遭受輕微作用力時容易發生骨折［3］。在病理性骨折的損傷程度鑒定實踐中，因傷者疾病、年齡等原因引起骨組織疏松，使骨的抗外界應力能力下降，單獨的輕微外力作用不足以造成同年齡段正常人股骨骨折時，應充分考量骨折形成的具體原因、外力大小及其有無骨質疏松和骨質疏松程度，按照《人體損傷程度鑒定標準》中傷病關系處理原則進行鑒定。

根據送檢鑒定材料，本文2例被鑒定人影像學檢查提示骨結構模糊、骨密度變低、骨皮質變薄，骨密度檢查T值均值低于-2.5，證實被鑒定人存在股骨頸骨質疏松，程度較重，在遭受輕微外力作用時容易骨折。同時2例的致傷方式均系被他人推倒在平地上所致，傷后出現髖部腫脹，未見皮膚軟組織明顯挫擦傷、破裂等，證實外力作用較輕。據此分析認為，2例遭受的外傷單獨存在難以導致骨折，骨折系自身存在骨質疏松的基礎上遭受輕微外力共同作用所致，二者作用相當。2例分別經內固定術、人工關節置換術治療后遺留一定活動功能障礙，未達重傷二級程度，依照《人體損傷程度鑒定標準》總則4.3條傷病關系處理原則第4.3.2條之規定，應予降低損傷程度等級，最終2例均鑒定為輕微傷［4］。