雙側延髓內側梗死病例報道2例及文獻復習

張鳳，武希慶，馮樂燕，賈玉勤

1 病例介紹

1.1 病例1

患者男性，54歲，因“進展性右側肢體麻木、無力3天”于2019年11月9日入院。患者入院時癥狀表現為右側肢體麻木、無力，右手持物不穩，行走右偏，輕微頭暈，惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，無飲水嗆咳、吞咽困難，無肢體抽搐，無頭痛等不適。

既往史：糖尿病史7～8年，血糖控制可；心肌梗死病史3年，現口服阿司匹林（0.1 g，每晚1次），替格瑞洛（90 mg，每日1次）治療；血壓偏高數月，最高160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未系統服藥。

入院查體：血壓165/119 mm Hg；口唇無發紺，頸軟，無抵抗，心肺查體未見明顯異常。神經系統查體：神志清，精神不振，言語清晰，記憶力、計算力、定向力粗測正常；雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，眼動正常，無眼震，面紋對稱，伸舌居中；右側上、下肢肌力4級，肌張力低，左側上、下肢肌力、肌張力正常；雙側膝反射正常，雙側病理反射未引出；右側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準；右側偏身深淺感覺較對側減退；腦膜刺激征陰性。NIHSS 6分。

實驗室檢查：TG 2.15 mmol/L，血糖7.6 mmol/L；血漿D-二聚體、凝血功能、心肌酶譜等正常；尿常規正常。

心電圖：竇性心律，心率85次/分，陳舊性下壁、側壁心肌梗死，廣泛T波低平。

頭顱MRI（2019-11-10）：雙側延髓內側可見類似“Y”形的T1WI序列低信號，T2WI、T2FLAIR和DWI序列高信號，ADC值降低的病灶（圖1A）。頭顱MRA（2019-11-10）：顱內大動脈主干及分支走行僵硬，管壁毛糙不光整，分支略稀疏，血流信號不均；雙側大腦前動脈共起源于左側頸內動脈；右側大腦后動脈、基底動脈局限性管腔狹窄，信號降低（圖1B～1C）。頸部MRA（2019-11-10）：雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈管壁毛糙，右側椎動脈全程較細。影像學診斷：①雙側延髓梗死灶（新發）；②腦白質多發脫髓鞘、缺血灶；③右側大腦后動脈、基底動脈局限性狹窄。

圖1 病例1入院后頭顱MRI及MRA檢查結果

入院診斷：

雙側延髓內側梗死

高血壓3級，極高危

冠心病

陳舊性心肌梗死

2型糖尿病

診療經過：患者入院后給予心電監測、血氧飽和度監測，持續低流量吸氧。藥物治療包括阿司匹林0.1 g，每晚1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀20 mg，每晚1次，調節血脂；苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次，降壓治療；二甲雙胍緩釋片，早0.5 g，晚0.25 g，降糖治療。患者住院13 d，病情好轉出院。出院時患者頭暈基本消失，右側肢體麻木較前減輕，可獨立坐起，但站立及行走需家屬攙扶，無惡心嘔吐，無飲水嗆咳，無頭痛等不適。查體：血壓139/90 mm Hg；右側上、下肢肌力4+級、肌張力正常，左側肢體肌力、肌張力正常；右側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準；右側偏身深淺感覺較對側減退；余神經系統查體無陽性體征。NIHSS 4分。

1.2 病例2

患者男性，62歲，因“頭暈、四肢無力1.5小時”于2017年2月25日入院。患者入院1.5 h前在休息時突發頭暈、視物旋轉，伴有復視、四肢無力、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭痛，無偏側肢體活動障礙。追問病史，患者訴在發病20 d前感右側頸部不適，隨后右手手指末端持續麻木不適，未診治。

既往史：高血壓病史10余年，血壓最高達200/100 mm Hg，長期口服硝苯地平緩釋片、吲達帕胺片降壓治療，血壓控制尚可；心肌梗死病史5年余，口服鹽酸地爾硫片、單硝酸異山梨酯緩釋片等治療；患者既往未服用阿司匹林等抗血小板藥物。

入院查體：血壓147/95 mm Hg；雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心臟查體未見異常。神經系統查體：嗜睡，精神不振；面紋對稱，伸舌居中，構音障礙，雙側咽反射減弱；右側上、下肢體肌力4級，左上、下肢肌力3-級，雙側肌張力降低；雙側深淺感覺正常；巴賓斯基征、腦膜刺激征未引出。NIHSS 13分。

實驗室檢查：乳酸脫氫酶286 U/L，肌酸激酶同工酶31 U/L，α-羥丁酸脫氫酶263 U/L，B型鈉尿肽516 pg/mL。胃液常規、心肌損傷標志物、血清肌鈣蛋白T等正常。

心電圖：竇性心律，ST-T段改變。

頭顱MRI（2017-02-27）：雙側延髓內側可見類似“心”形的T1WI序列低信號，T2WI、T2FLAIR和DWI序列高信號的病灶，部分病灶呈中心低信號，周圍環繞高信號特點；DWI序列還可見右側小腦半球及腦橋、延髓多發斑片狀、斑點樣高信號病灶（圖2A）。頭頸部MRA（2017-02-27）：左側椎動脈、右側椎動脈遠端及基底動脈顯示不清，雙側后交通動脈開放，右側頸總動脈末端、左側頸內動脈起始部可見管壁增厚，管腔變窄，顱內大動脈管壁略毛糙，走行迂曲，未見明顯異常血管團（圖2B～2C）。影像學診斷：①右側小腦、腦橋、雙側延髓新發梗死灶；②顱腦、頸部動脈粥樣硬化表現，右側頸總動脈末端、左側頸內動脈起始部管腔狹窄，右側椎動脈未見匯入基底動脈；③左側椎動脈、右側椎動脈遠端、基底動脈可疑閉塞。

圖2 病例2入院后MRI及MRA檢查

入院診斷：

眩暈原因待診

后循環缺血？

腦梗死？

腦出血？

冠心病

陳舊性心肌梗死

高血壓3級，極高危

診療經過：患者入院后考慮為急性缺血性卒中，GCS 5分，NIHSS 13分，發病在靜脈溶栓時間窗內，無溶栓禁忌證，且后循環可疑大動脈閉塞，有靜脈溶栓聯合介入治療適應證，但患者家屬僅同意行靜脈溶栓治療。急查血常規、凝血功能、電解質、肝腎功能等未見異常，家屬簽署知情同意書后給予rt-PA（患者體重約70 kg，按0.9 mg/kg劑量，rt-PA總量60 mg）靜脈溶栓治療，方案為rt-PA總量的10%于1 min內團注，余90%在1 h內勻速泵入。溶栓后患者神志清，精神好轉，言語清晰，雙眼左右運動不能，上視、下視正常，四肢肌力、肌張力恢復正常，雙側巴賓斯基征陰性，NIHSS 6分，溶栓后未復查頭顱CT。溶栓1 d后患者病情加重，但患者家屬拒絕進行影像學檢查，遂行對癥處理。予阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次，抗血小板聚集，瑞舒伐他汀5 mg，每晚1次，調節血脂，并給予對癥支持治療。患者住院92 d，出院時病情未見明顯好轉，仍有四肢無力，言語欠清晰，可經口進食，偶有飲水嗆咳，咽反射減弱。右側肢體肌力4級，左側上、下肢肌力3-級。NIHSS 14分。

出院診斷：

雙側延髓內側梗死

冠心病

陳舊性心肌梗死

高血壓3級，極高危

2 討論

延髓內側梗死（medial medullary infarction，MMI）由Spiller[1]在19世紀首先提出，占所有缺血性卒中的0.5%～1.5%，而雙側MMI則更為罕見[2]。雙側MMI最早由Davision[3]于1937年首次報道，發病率占延髓內側梗死的14%[4]。由于雙側MMI發病的罕見性，在臨床上容易誤診、漏診并延誤治療。

最先被描述的MMI被稱為Dejerine綜合征，臨床表現為三大癥狀及體征：①病灶同側舌肌癱瘓（舌下神經受損）；②病灶對側肢體中樞性癱瘓（錐體束受損）；③對側肢體深感覺障礙（內側丘系受損）[5]。雙側MMI常見的臨床表現有偏癱、四肢無力、深感覺異常、飲水嗆咳，甚至出現呼吸衰竭和意識障礙，還可表現為頭暈、吞咽困難、構音障礙、面癱、眼球震顫等[6]。2018年高丹宇等[7]報道雙側MMI最常見的癥狀為進展性四肢癱（93.9%）、構音障礙及吞咽困難（93.9%），其次為頭暈（59.3%）和呼吸困難（56.2%）。本報道的病例2患者臨床表現比較典型，癥狀有四肢無力、眩暈、復視、構音障礙、吞咽困難等，影像檢查中病灶呈典型的“心”形特征。根據患者癥狀和體征定位于前庭神經、雙側錐體束、皮質延髓束、疑核及其聯絡纖維受損。病例1患者癥狀為進展性右側肢體麻木、無力，伴有輕微頭暈，查體顯示右側上、下肢肌力減退，肌張力偏低，右側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，右側偏身深淺感覺減退，定位于患者的左側錐體束、內側丘系、下橄欖核及小腦聯絡纖維功能受損。病例1未出現四肢無力、麻木及眩暈、飲水嗆咳等癥狀，可能與其右側錐體束、內側丘系、中樞交感神經束及疑核無明顯損傷有關。這2例患者均未出現舌肌癱瘓、呼吸衰竭及意識障礙等表現，可能與延髓有豐富的側支血管代償，梗死病灶未累及舌下神經、呼吸中樞及非特異網狀激活系統功能有關。

在解剖結構上，延髓位于腦干的最下端，血供比腦干其他部位豐富。延髓的血管主要有脊髓前動脈、脊髓后動脈、椎動脈、小腦后下動脈和小腦前下動脈等，根據延髓的血供分區，由腹側至背側可將其分為前內側區、前外側區、外側區及背側區，雙側MMI受累區域主要是前內側區和前外側區，該區域主要由椎動脈和脊髓前動脈供血[8]。延髓內側的上1/3主要由雙側椎動脈的旁正中支供血，下2/3主要由脊髓前動脈供血。一項基于MRA的系統性綜述顯示，雙側MMI的病因主要是動脈粥樣硬化或閉塞，其中椎動脈粥樣硬化為38.5%、基底動脈粥樣硬化為19.2%、椎動脈閉塞為15.4%、動脈夾層為7.7%、脊髓前動脈閉塞為3.8%[9]。

目前推測雙側MMI可能的發病機制為椎動脈匯合成基底動脈附近的動脈粥樣硬化斑塊或血栓發展延伸至對側，導致椎動脈穿支動脈開口閉塞或穿支動脈近端斑塊形成而閉塞[10]。動脈粥樣硬化造成的包括椎動脈開口在內的血管狹窄導致的低灌注也是雙側MMI可能的發病機制之一。

雙側MMI典型的影像學表現為雙側延髓內側沿中線向背側延伸的DWI高信號病灶，外觀類似“心”形或“Y”形[11]，急性期影像學檢查可無異常或呈現點狀病灶，后期呈典型的“心”形[12-13]。不同形狀的病灶提示責任血管病變程度及所支配范圍不同，如累及延髓前內側部、前外側部時病變可呈典型“心”形，而后側部受累則表現為“Y”形病變[14]。

本報道中2例患者均有高血壓等動脈粥樣硬化的危險因素，椎基底動脈管壁毛糙的影像學表現提示存在腦動脈粥樣硬化的病理改變。病例1為延髓“Y”形梗死，提示延髓后側部分受累，血管成像表現基底動脈局限性狹窄，右側椎動脈未見匯入基底動脈等。病例2為延髓“心”形梗死，提示延髓前內側、前外側區域受累，血管成像表現左側椎動脈、右側椎動脈遠端、基底動脈顯示不清。綜合2例患者的影像學檢查結果、危險因素及臨床表現，考慮2例患者雙側MMI的病因是椎動脈或基底動脈粥樣硬化導致椎動脈穿支動脈開口閉塞或穿支動脈近端斑塊形成而閉塞。

臨床上，對于雙側MMI的治療通常為腦梗死的常規治療，包括抗血小板聚集、他汀類藥物調節血脂和穩定斑塊；對有呼吸困難的重癥患者做好氣道管理，控制感染；對進食困難者加強支持營養治療，防止電解質紊亂等。由于延髓結構的復雜性和重要性，雙側MMI患者大多預后不良，且其預后與受累部位及缺血嚴重程度有關，如累及延髓中下部的呼吸中樞，則易出現呼吸困難，患者預后極差[15-16]。

綜上所述，雙側MMI是一種臨床罕見病，經多模式頭顱MRI檢查一般可明確診斷，延髓內側呈“Y”形和“心”形的DWI高信號、ADC低信號病灶是其典型影像學表現。根據患者癥狀、體征結合影像學表現一般可以明確診斷，但在發病早期處于腦休克期時可表現為遲緩性的四肢癱，臨床初診時應與格林巴利綜合征、重癥肌無力等鑒別，以免因其癥狀體征部分的相似性而誤診。臨床工作中應提高對雙側MMI識別的敏感性，早期規范治療，為患者爭取更佳的臨床預后。