妊娠中晚期GDM患者糖化血紅蛋白水平與母嬰結局的關系分析

胡延書

福州福興婦產醫院檢驗科，福建福州 350014

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期婦女糖代謝功能出現障礙的一種常見疾病， 一般指妊娠后母體糖代謝異常而首次發生的糖尿病。 臨床調查研究顯示[1]，我國女性GDM 的患病率為6%~10%左右，且呈逐年上升的趨勢，GDM 不僅會對產婦的身體健康造成危害， 同時也會影響胎兒的正常發育，引發宮內窘迫、早產、羊水過多、胎膜早破等各種不良妊娠結局，故及時對GDM 患者進行有效的診斷以及通過合理的飲食、運動、胰島素治療等方式來對血糖進行有效調節顯得尤為重要。 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）作為臨床上檢測GDM 的主要指標，在不受某些影響血糖波動因素的影響下， 能準確反映糖尿病患者近2~3 個月平均血糖水平， 在對進行GDM的監測的過程中具有重要意義[2]。 該研究選取2019 年3月—2020 年4 月該院收治的90 例GDM 患者和同期的90 例身體健康非GDM 孕婦為對照組， 探討妊娠中晚期GDM 患者HbA1c 水平與母嬰結局的關系。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90 例GDM 患者設為觀察組，同期該院收治的90 例身體健康非GDM 孕婦為對照組。納入標準：①均符合中華醫學會制定的《妊娠合并糖尿病診治指南》[3]中GDM 診斷標準；②家族無糖尿病遺傳病史；③近期無糖皮質激素使用史；④該研究已由該院醫學倫理委員會獲準執行， 且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:①意識不清晰或患有嚴重的功能障礙，無法進行簡單的溝通交流，順利完成研究；②心、肝、腎等重要器官有嚴重的功能障礙； ③近期有使用降糖藥歷史； ④患有甲狀腺功能障礙； ⑤合并其他妊娠期疾病。 兩組患者基本資料對比差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

對對照組無需進行治療。 對觀察組進給予常規的血糖控制：①飲食控制：按照孕婦的飲食習慣和喜好，對食物的種類、數量進行嚴格劃分，孕婦可在劃分范圍內選擇自己喜愛的食物，但需注意，孕婦不能擅自自行增減食物量，同時嚴格控制孕婦碳水化合物的攝入，嚴禁食用辛辣、過油、生冷食物，孕婦每日攝入的總熱量不宜過低，其中每日攝取碳水化合物占50%左右，脂肪占30%左右，蛋白質占20%左右，根據孕婦體質量，適當增減每日熱量的攝入， 同時保證每日鈣鐵等微量元素、葉酸和維生素的補充，葉酸750~8 000 μg /d，鐵元素55~60 mg/d，鈣元素400 mg/d；②運動管理：餐后1 h孕婦可進行適當的鍛煉， 根據孕婦耐受程度增減運動持續時間，若孕婦感到疲憊乏力，則需及時休息，叮囑患者在身體不適或空腹時禁止進行運動， 同時患者進行運動時需要家屬或護理人員陪伴在旁；③藥物治療：若孕婦經過14 d 的飲食、運動干預后，血糖水平控制不佳，則根據孕婦病情施以門冬胰島素進行治療，采用皮下注射的方式在孕婦每日晚餐前注甘李藥業生產的門冬胰島素0.1~0.3 U/kg，之后根據患者血糖變化情況增減藥物用量。 在分娩前采集觀察組孕婦空腹靜脈血5 mL，使用廣州藍勃有限公司生產的糖化血紅蛋白儀，檢測其HbA1c 水平， 按照 《中國成人2 型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》[4]和HbA1c 水平將其分為達標組24 例（4.0%≤HbA1c＜6.0%）和未達標組 66 例（HbA1c≥6.0%）。

1.3 觀察指標

①對兩組孕婦首次檢測和終止妊娠期檢測的HbA1c、空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（PBG）水平進行記錄并比較。 檢測方法：抽取患者空腹靜脈血5 mL，并將其放入抗凝管，使用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）和HbA1c 試劑對HbA1c 水平進行檢測，并采用血糖儀監測對FBG、PBG 水平進行檢測。 ②比較兩組產婦不良妊娠結局發生情況， 主要包括羊水過多、早產、胎膜早破、巨大兒、宮內窘迫等。 其診斷標準分別為，羊水過多：通過超聲波進行檢測，產婦四象限中最大羊水池深度≥8 cm， 或孕婦分娩后羊水量＞2 000 mL；早產：產婦在妊娠期28~37 周進行分娩；胎膜早破：產婦在分娩前出現胎膜破裂的情況；巨大兒：新生兒體質量＞4 000 g；宮內窘迫：胎兒胎心率連續10~15 min＞180 次/min 或＜120 次/min。 ③評估不同 HbA1c 水平（達標組和未達標組）不良妊娠結局發生率和產后恢復情況，其中產后恢復情況主要包括惡露消失時間、子宮恢復時間等。

1.4 統計方法

采用 SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、孕周、產次等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者 HbA1c、FBG、PBG 水平比較

兩組在終止妊娠期檢測的HbA1c、FBG、PBG 水平均低于首次檢測， 且觀察組首次檢測和終止妊娠期檢測HbA1c、FBG、PBG 水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組患者 HbA1c、FBG、PBG 水平的比較（）

表2 兩組患者 HbA1c、FBG、PBG 水平的比較（）

注：a 與首次檢測相比較，P<0.05

組別HbA1c（%）首次檢測 終止妊娠期檢測觀察組(n=90)對照組(n=90)t 值P 值6.28±0.94 5.72±0.85 4.192＜0.001（5.85±0.87）a（5.24±0.78）a 4.952＜0.001 FBG（mmol/L）首次檢測 終止妊娠期檢測7.32±1.09 5.41±0.81 13.193＜0.001（5.78±0.86）a（4.89±0.73）a 7.401＜0.001 2 hPBG（mmol/L）首次檢測 終止妊娠期檢測11.77±1.76 7.64±1.14 18.475＜0.001（9.32±1.39）a（7.59±1.13）a 9.059＜0.001

2.3 兩組不良妊娠結局發生情況比較

觀察組不良妊娠結局發生率為21.11%， 明顯高于對照組的7.77%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不良妊娠結局發生情況的比較［n(%)］

2.4 不同HbA1c 水平產婦不良妊娠結局發生情況比較

達標組不良妊娠結局發生率為9.25%，顯著低于未達標組的38.88%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 不同HbA1c 水平產婦不良妊娠結局發生情況的比較［n(%)］

2.5 不同HbA1c 水平產婦產后恢復情況比較

達標組產后惡露消失時間、 子宮恢復時間均明顯低于未達標組。 差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 不同 HbA1c 水平產婦產后恢復情況的比較[（），d]

表5 不同 HbA1c 水平產婦產后恢復情況的比較[（），d]

組別 惡露消失時間 子宮恢復時間達標組(n=54)未達標組(n=36)t 值P 值9.48±1.42 15.69±2.35 15.627＜0.001 13.24±1.98 24.31±3.64 18.624＜0.001

3 討論

妊娠期屬于女性的特殊生理時期， 由于體內激素等一系列的生理變化， 女性身體各個系統會出現一定變化， 在此期間糖代謝變化是一項重要的生理改變[4]。有報道稱[5]身體健康的孕婦在攝入一定的碳水化合物后，體內血糖含量和胰島素與非妊娠期婦女相比，峰值較高且恢復正常水平也較慢， 說明了孕婦體內存在較多的拮抗胰島素，使孕婦對胰島素的敏感性較弱。 而為了更好地維持機體新陳代謝，促進糖代謝，孕婦需分泌更多的胰島素，使血液中胰島素水平增高，從而起到降低血糖的作用，但對于胰島素分泌障礙、異常的孕婦，這一生理過程不能順利進行，則導致糖代謝出現異常，血糖持續上升的情況，最終引發GDM[6-8]。若不及時給予有效的干預對GDM 患者的血糖進行調節，不僅會給孕婦的身體健康造成影響， 同時也不利于胎兒的健康發育，引發多種不良妊娠結局。調查研究顯示[9]，GDM 導致早產兒發生率約25%，巨大兒發生率約35%，生長受限率約20%，引起多種不良妊娠結局的發生。

HbA1c 是紅細胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結合的產物，其不受葡萄糖波動、飲食、運動等諸多因素的影響，能敏感反映出3 個月內患者血糖水平，具有相對穩定性， 是臨床上評價血糖水平控制情況的金標準，不僅為治療GDM 提供了重要依據，同時也可以通過HbA1c 水平對母嬰結局進行評估和預測， 在制定有效的治療方案方面具有積極意義[10-12]。 該研究首先分析GDM 孕婦和正常孕婦兩次HbA1c 水平，結果顯示觀察組經過一段時間的血糖干預后，HbA1c 水平有所下降，但首次檢測和終止妊娠期檢測HbA1c 水平均高于對照組（P＜0.05），表明 HbA1c 可作為診斷、評估 GDM 的重要指標，分析原因這可能是因為HbA1c 通過糖類物質、血紅蛋白作用生成，形成較為緩慢并且不可逆轉，其生成的速度和紅細胞環境中的血糖濃度呈正比[13]。梁景梅等[14]在研究中提出GDM 孕婦不良妊娠結局發生率明顯高于正常孕婦， 這與該研究中觀察組發生不良妊娠結局情況高于對照組相符， 分析其中原因可能是因為孕婦血糖處于持續升高狀態， 會對胎兒正常的蛋白質代謝和脂肪代謝造成影響， 同時也會對其血管內皮造成造成一定損傷，從而進一步影響妊娠結局[15-17]。 臨床研究顯示[18]，健康人群 HbA1c 水平＜6.5%，而 GDM 患者在血糖控制較為穩定時HbA1c 水平＜6.0%，故該研究將以6.0%為HbA1c 的界值進行分組， 該研究雖對GDM 孕婦給予一定的飲食、鍛煉、用藥指導，但仍有73.33%的GDM 孕婦HbA1c 水平未能達標， 考慮與孕婦體質量、個人自我管理等情況有關[19]。 同時該研究對HbA1c 水平和母嬰結局的關系進行了分析， 結果顯示未達標組羊水過多、早產、胎膜早破、巨大兒等不良妊娠結局的發生率明顯高于達標組， 且產后恢復情況與達標組相比較差（P＜0.05），究其原因這可能是因為胎兒長時間處于高血糖環境中，導致自身血糖水平和腎小球濾過率也隨之增高，進而造成尿液增多，導致羊水過量的情況發生[20]，同時羊水中糖濃度的增加，也會刺激羊水增多，另一方面母體的高血糖可通過胎盤進入胎兒體內， 持續的高血糖狀態會刺激胎兒胰島素細胞的增生， 出現胰島素分泌過多的現象， 不僅促進胎兒脂肪組織、 蛋白的合成，同時也抑制脂肪的分解，使胎兒代謝、生長速度的加快，導致巨大兒的發生[21-22]，與張曉燕等[23]研究結果一致。 而胎兒出現宮內窘迫。 主要是由于GDM 患者血糖的升高， 機體受高血糖刺激， 使胎盤毛細血管造成損傷，從而引發痙攣現象，造成血流量減少和胎盤缺氧缺血，從而引發胎兒宮內窘迫的情況發生[24]，而胎盤內的羊水糞便，則容易引起新生兒出生時窒息，提示HbA1c水平和GDM 孕婦母嬰結具有密切關聯，HbA1c 水平越高，則表示孕婦血糖水平控制效果不理想，且不良妊娠結局發生率越高。 邱紹容等[25]在研究中也提出隨著HbA1c 水平的升高，GDM 患者不良妊娠結局的發生率也隨之增加，這與該研究結果相符。

綜上所述，HbA1c 水平和GDM 孕婦母嬰結局關系密切， 隨著HbA1c 水平的增高，GDM 孕婦不良妊娠結局的發生率也越高， 故臨床上可將HbA1c 水平作為檢測孕婦血糖控制情況的重要指標， 在產前根據HbA1c水平對GDM 孕婦給予合理的飲食、運動、藥物等方面的指導，控制血糖水平，在減少不良結局發生情況方面具有積極意義。