城區老年糖尿病患者服藥依從性影響因素和干預措施探索

魏魏，何菁，陳荔萍

黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心，上海 200023

服藥依從性直接關系著患者治療效果和健康狀況，良好的服藥依從性可以有效控制糖尿病病情發展，主動服藥、規律服藥、遵醫囑服藥可以促進血糖控制[1]。服藥依從性日益受到各方的重視， 研究手段也不斷發展[2]，多個研究運用電子監測和量表等方式評估糖尿病患者服藥依從性[3]。 老年糖尿病患者隨著共病情況的增多和日常自我管理能力的下降， 在服藥依從性方面存在更為嚴峻的困難， 迫切需要醫生給予更多的指導和關心。該研究在2019 年12 月—2020 年1 月，從上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心來就診的門診患者中招募符合納入標準的老年2 型糖尿病患者264例，調查服藥依從性相關影響因素，探討中心城區老年糖尿病患者影響服藥依從性的相關因素， 尋找具有普遍性、可干預的提高該人群服藥依從性的方法。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取老年2 型糖尿病患者264 例為研究對象，其中男 112 例，女 152 例；平均年齡（67.42±8.70）歲。 納入標準：①符合WHO(1999)2 型糖尿病診斷標準且病程在6 個月以上；②年齡≥60 歲；③可自行服用糖尿病藥物治療。排除標準：嚴重視力、聽力、智力障礙者。該研究通過倫理審核，參與患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用一般情況調查表、相關評估量表、生化指標進行數據采集，患者自行填寫相關問卷。 不能自行閱讀的患者，由經過統一培訓的醫務人員一對一協助填寫，包括以下內容。

①一般情況：記錄患者年齡、性別、教育程度、月收入、糖尿病病程、服藥數量、慢性病情況。

②采用中文版8 條目Morisky 用藥依從性問卷，具有良好的信效度[4]。 計分方法：條目 1～4、6～7“是”計 0分，“否”計 1 分；條目 5 反向計分；條目 8 采用 Likert 5級評分法計分。 各條目評分之和為總分。 8 分為依從性好；6~7 分為依從性中等；6 分以下為依從性差。

③中文版服藥信念問卷（BMQ-Specific）可以間接反映服藥行為[5]，具有良好的信效度。 該問卷共10 個條目，兩個維度各5 個條目（必要性信念維度：條目1、3、4、7、10 和顧慮信念維度：2、5、6、8、9）。 采用 Likert5 級評分法，1～5 分分別表示：非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，每個條目1～5 分，即每個維度分數范圍為5～25 分， 得分越高表示患者相關維度信念越強。必要信念維度與顧慮信念維度分數差值越大表明患者服藥必要性信念較強， 若差值為負值表示患者對藥物的顧慮、不信任超過了對服藥必要性的信念。

④糖尿病患者自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities, SDSCA）， 該量表共分六大類，12 個條目，包括飲食 4 條、血糖監測 2 條、運動 2 條、足部護理2 條、吸煙情況1 條、用藥1 條，每個條目定為0～7 分，最低分為 0 分，最高分為 7 分，得分越高，表示自我管理能力越好。

1.3 觀察指標

生化指標：空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、谷丙轉氨酶。

1.4 統計方法

采用EpiData 3.1 軟件對數據進行雙軌錄入， 采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，進行 t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗；多因素采用Logistic 回歸分析；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服藥依從性影響因素單因素分析

以服藥依從性問卷（MMAS-8）評分≥6 分為服藥依從性較好，<6 分為服藥依從性較差。服藥依從性較好組 172 例(65.15%)，較差組 92 例(38.85%)。

在一般人口學因素中，兩組患者年齡、文化程度、糖尿病病程、合并高血壓、合并高脂血癥等進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)；糖尿病合并高脂血癥患者服藥依從性差的比例達45.1%（46/102），糖尿病合并高血壓病患者服藥依從性較好比例達68.9%（142/206）；兩組患者性別構成、月均收入、低血糖發生率、住院率、合并冠心病、合并腦梗塞、服藥種類等進行比較，差異無統計學意義( P＞0. 05)，見表 1。

表1 服藥依從性一般人口學影響因素單因素分析

在生化指標和自我管理影響因素中， 兩組患者糖化血紅蛋白值、 三酰甘油、BMQ 顧慮信念維度得分、BMQ 必要信念維度得分、BMQ 維度差值（必要-顧慮）、SDSCA 總分及飲食運動足部得分進行比較， 差異有統計學意義(P＜0.05) ；兩組患者空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肝腎功能等進行比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 服藥依從性生化指標和自我管理影響因素單因素分析（）

表2 服藥依從性生化指標和自我管理影響因素單因素分析（）

因素空腹血糖化血 服藥依從性較好（n=172）服藥依從性較差（n=92） t 值 P 值糖（mmol/L）紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）高密度酯蛋白（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）尿酸（μmol/L）谷丙轉氨酶（U/L）BMQ 顧慮信念維度得分（分）BMQ 必要信念維度得分BMQ 維度差值（必要-顧慮）（分）SDSCA 總分（分）飲食得分（分）運動得分（分）監測得分（分）足部得分（分）用藥得分（分）7.29±1.63 7.21±1.21 4.67±1.05 2.90±0.97 1.55±0.78 1.22±0.42 71.50±17.47 5.56±1.46 327.71±77.14 19.24±9.98 13.22±3.42 20.80±3.69 7.58±4.75 42.49±13.44 18.49±7.76 7.10±4.00 3.42±4.11 7.05±5.72 6.43±1.92 7.83±2.61 7.74±1.59 4.85±1.09 3.00±1.01 2.46±2.93 1.24±0.43 69.70±19.89 5.80±1.48 334.80±100.23 21.33±9.35 14.96±3.36 18.70±4.34 3.74±5.50 32.57±13.24 13.33±7.52 5.52±3.80 3.61±4.12 4.07±5.06 6.04±2.28 1.788 2.797 1.260 0.826 2.922 0.335-0.761 1.298 0.592 1.650 3.952-4.156-5.927-5.747-5.206-3.120 0.358-4.198-1.387 0.076 0.006 0.209 0.410 0.004 0.738 0.447 0.195 0.555 0.100＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002 0.721＜0.001 0.167

2.2 服藥依從性影響因素多因素分析

以糖尿病患者服藥依從性是否達標( 是= 1，否= 0)作為因變量，以上述差異有統計學意義的項目：年齡、糖化血紅蛋白、BMQ 維度差值、SDSCA 飲食得分、SDSCA 運動得分和文化程度為連續性變量， 高脂血癥(有=1， 無= 0 ) 為分類變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示年齡大，糖化值低， BMQ 維度差值大，SDSCA 飲食運動得分高、受教育程度高可以提高糖尿病患者服藥依從性，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 服藥依從性影響因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

服藥依從性是決定疾病控制效果的重要影響因素， 對于每個個體而言， 服藥依從性受到個體知識信念、自我管理能力、疾病診治效果等多種因素的綜合影響，最終形成該個體的服藥行為。 服藥依從性是影響血糖控制效果的關鍵因素之一,可以有效提高患者的生活質量[6]。

該研究單因數分析發現年齡越大、 糖尿病病程愈長、文化程度高的患者服藥依從性較好，年齡和糖尿病病程互為影響，長期規律的疾病治療，更容易養成按醫囑服藥的習慣，與相關研究一致[7]，文化程度高可以較好地接收健康知識，形成正確的治療信念，進而對服藥依從性產生積極的影響[8]。 與此同時，該研究顯示評價自我管理的SDSCA 總分及飲食運動足部得分、 評價服藥信念的BMQ 顧慮信念維度得分、BMQ 必要信念維度得分、BMQ 維度差值（必要-顧慮）均有統計學差異，也為相關研究所證實[9]。 經過多因素Logistic 回歸分析，年齡大、受教育程度高、糖化血紅蛋白值低、BMQ 維度差值大、SDSCA 飲食、運動得分高的老年糖尿病患者服藥依從性較好。 因此，提高患者服藥信念和自我管理水平對于提高服藥依從性具有重要的價值。

很多研究在分析提高糖尿病患者服藥依從性的有效措施[10]，在實際工作中，臨床醫生往往將他們的注意力局限于疾病診療和遵醫囑服藥問題上[11]，很難有時間讓患者充分參與用藥決策。 服藥信念依賴于患者對藥物作用和并發癥控制價值的正確認識， 錯誤的認知直接影響血糖控制的效果[12]；其次，知信行最終的目的是行為的改變， 良好的習慣是提高藥物依從性的重要因素[13]，而良好習慣的養成需要主動積極的干預。

有研究顯示近30%的糖尿病患者患有多種疾病[14]，認為共病狀態是服藥依從性的一個普遍障礙[15]，患者可能會對不同藥物的使用目的和藥物間相互作用感到困惑， 該研究中糖尿病合并高脂血癥患者服藥依從性降低，該群體服藥依從性差的比例達45.1%，與相關研究結果相仿[16]。而該研究顯示合并高血壓病的患者服藥依從性較好，服藥依從性好的比例達68.9%，分析原因可能是由于高血壓病多年來納入社區衛生服務中心的日常慢性病管理工作，這些患者多為社區簽約居民，家庭醫生會定期進行健康宣教和疾病管理， 記錄高血壓服藥情況，從而與糖尿病管理形成協同效應，促進服藥依從性提高[17]，說明家庭醫生團隊在服藥依從性方面可以發揮更大的作用。 另一方面，很多慢性病患者尤其是老年患者樂于組織和參加健康管理小組活動， 同伴小組是提高慢性病管理的一個有效模式[18]，通過組織和發揮慢性病同伴志愿者的作用， 可以在日常生活中幫助患者提高自我管理的信心和水平，具有一定的實踐價值。

吸引患者積極參與服藥決策， 建立由家庭醫生團隊、 同伴志愿者為核心的社區服藥干預小組對于提高患者服藥信念和自我管理水平具有重要的實踐意義。

不同人群有不同的服藥特點， 該文僅僅研究中心城區老年糖尿病患者，覆蓋面較窄。 服藥依從性受到個體、社會、文化等全方面的綜合影響，還需對相關因素進行更細致的分析。

既往研究多從臨床醫生的角度提出需要患者嚴格執行醫生的醫囑，但缺少有效的干預措施，該研究認為提高患者服藥信念和自我管理水平是改善服藥依從性的切入點，發揮家庭醫生團隊和同伴志愿者的優勢，讓患者積極參與用藥決策，是值得嘗試的方法。