精準定位下神經內鏡治療腦室出血的療效及安全性分析

黃偉 李榮偉 郭鳳 傅楚華 馮波 孫立鵬 柳亞岐 徐東寶

腦室出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)是指由腦動脈、靜脈和毛細血管破裂而引起的血液噴出進入腦室系統。自發性腦室出血發病率占腦出血的20%～40%[1-2]。腦室外引流從腦室引流血液，但由于去除腦室內血液的速度較慢，單用可能無法有效改善預后。腦室出血的治療方式主要包括腦室引流、腰椎穿刺引流等，血腫清除率低，術后拔管困難，且易并發感染[3-4]。神經內鏡微創手術創傷小，牽拉少，視野清晰，病變處理徹底，術后反應輕等，適用于超過50%顱底常見病變。神經內鏡術將影像導航系統、立體定向技術結合，對血腫進行精確定位。由于鏡身長，橫截面小，便于在腔隙、孔道內操作，規避了牽拉和血管損傷，利用“鎖孔”這種較小的手術切口，與先前骨瓣開顱較大的切口相比，血腫清除效果更好[5]。本研究探討精準定位下神經內鏡治療腦室出血的療效以及安全性。

對象與方法

一、對象

2018年4月～2019年12月漢中市中心醫院神經外科及襄陽市第一人民醫院神經外科收治的腦室出血病人82例，根據手術方式不同，分為內鏡組和引流組，每組各41例。內鏡組男20例，女21例，年齡41～75歲，平均年齡(57.21±4.02)歲；引流組男19例，女22例，年齡40～76歲，平均年齡(58.43±4.42)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合腦室出血的特征；(2)發病24小時內未明確出血病因；(3)發病48小時內完成手術；(4)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<10分；(5)腦實質出血<30 ml。排除標準：合并腦干疾病；顱腦外傷以及合并出血的腦腫瘤；合并顱內動脈瘤、血管畸形及腫瘤；存在凝血功能障礙。

二、方法

1.引流組：發病24小時內采用傳統額角腦室外穿刺外引流術。仰臥位，全身麻醉，通常選擇出血側冠狀縫前2.5 cm、中線旁2～3 cm處為穿刺點，鉆孔切開硬膜，沿穿刺點平面與耳線向內穿刺，進入腦室后放置并固定引流管，切口分層縫合，行雙側腦室外引流，僅在另一側腦室血腫少且腦脊液循環暢通時行單側引流。術后24小時頭顱CT復查排除遲發出血，根據情況采用單側或雙側側腦室外引流術+尿激酶溶解血腫。

2.內鏡組：利用3D-Slicer軟件導入醫學數字成像和通信格式數據，3D渲染血腫并精確測繪血腫容積，采用手機圖像融合軟件Sina融合虛擬頭像與實際頭像，在頭部標記血腫矢狀面的投影、手術切口和導引器的工作范圍。仰臥位，全身麻醉。使用硬質內窺鏡行內窺鏡檢查，以出血較多的一側為手術側。固定精準定位導航系統，再規劃手術入路，標記手術切口(一般取冠狀縫前約2 cm，旁開中線約3 cm處)。沿標記手術切口做長度約5 cm直切口，以銑刀銑開直徑約2.5 cm大小骨瓣，“十”字形切開硬腦膜。精準定位引導下將內鏡工作通道內芯插入出血側側腦室，沿內芯置入工作通道并固定，將硬質神經內鏡(硬質0°或30°觀察鏡)伸入工作通道，暴露側腦室脈絡叢后，通過室間口清除第三腦室血腫。若出現活動性出血，助手持內鏡，術者左手持吸引器，右手持雙極電凝或單極電凝進行“雙手”操作止血。術后6小時后，每8小時通過導管給予20 000 U尿激酶和5 ml生理鹽水，導管將被夾住1小時以允許藥物與凝塊相互作用，然后重新打開以允許重力引流。如果腦室出血已經鑄型，可先清除額角血腫，再依次清除側腦室體部、枕角或顳角的血腫。溫生理鹽水沖水置換血性腦脊液，如出現活動性出血，用電凝止血。沖洗完畢后，內鏡下側腦室額角留置外引流管，緩慢取出工作通道，縫合硬腦膜，骨瓣復位并固定。術后復查CT，根據血腫殘留情況及腦室循環通路恢復情況決定是否需要腦室內注入尿激酶。腦脊液清亮，腦脊液循環通路恢復后拔除腦室外引流，必要時可行腰大池引流待腦脊液相對清亮后拔除，以減少腦積水的發生。出于安全考慮或每24小時進行后續CT掃描。當CT掃描顯示腦脊液循環通暢時，停止使用尿激酶。當CT掃描顯示腦內血腫明顯縮小、腦脊液循環暢通時，應夾閉導管24小時后拔管。如果沒有急性顱內壓升高，則可以拔除導管。

3.觀察指標：(1)術后恢復指標：術后記錄引流管留置時間、住院時間、48小時后血腫清除率等指標恢復情況。血腫清除率=(術前血腫量-術后48小時殘余血腫量)/術前血腫量。(2)炎癥因子：分別于術前、術后3天，檢測血清中白細胞介素(IL)-2、IL-6、C反應蛋白(CRP)以及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平變化。(3)并發癥：術后顱內感染、顱內再出血、腦積水、肺部感染以及電解質紊亂的反生情況。

三、統計學分析

結果

1.兩組術后恢復指標比較見表1。與引流組比較，內鏡組引流管留置時間、住院時間更短，48小時后血腫清除率更高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組術后恢復指標比較

2.兩組炎癥因子水平比較見表2。結果表明，兩組IL-2、IL-6、CRP以及TNF-α水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。內鏡組術后3天IL-2高于引流組。

表2 兩組炎癥因子水平比較

3.兩組并發癥比較見表3。觀察組并發癥發生率為4.88%(2/41)，對照組為19.51%(8/41)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組并發癥比較(例，%)

討論

腦室出血的血腫本身液化及周圍組織中毒性谷氨酸代謝也可引起腦組織繼發性損害[6-7]。應盡早手術清除腦室內積血，降低顱內壓，緩解腦室壓力，促進腦脊液循環[8-9]。神經內鏡組手術時間減少，肺部感染率降低[10]。神經內鏡可以較好地清除血腫，并在不損傷顱骨的情況下避開重要血管位置，復位簡單；同時，通過3D-Slicer軟件可為高血壓性腦出血神經內鏡微創手術提供客觀、精確定位。該軟件計算血腫容積更準確，聯合使用一次性腦組織擴張器更為便捷，工作套筒管壁薄而透明，可清楚觀察周圍血腫及腦組織，并在CT聯合神經導航以及術中超聲能夠幫助引導確定血腫部位，提高手術效果，讓病人獲得更好的預后[11-12]。本研究結果表明，與術前相比，內鏡組病人術后炎性因子改善更明顯；與對照組比較，內鏡組病人術后炎性因子改善更明顯，提示精準定位下神經內鏡微創手術能減輕高血壓腦出血病人術后炎癥反應，有利于快速康復。

本研究結果表明，內鏡組引流管留置時間、住院時間均短于對照組，血腫清除率高，提示微創神經內鏡手術治療腦室出血療效優于傳統腦室穿刺引流術。引流管留置時間短，可避免感染。腦室出血和手術治療均可引起機體炎癥反應，TNF-α是炎癥反應的重要標志，可促進促炎因子的合成和釋放，加重炎癥反應程度[13]。本研究結果顯示，術后3天觀察組血清TNF-α、CRP水平低于對照組，CRP水平變化不大。提示精準定位下神經內鏡治療腦室出血創傷較小，血清炎性因子表達水平較低，且時間延長，炎性反應程度逐漸減輕。這可能是由于精準定位下神經內鏡治療過程中對出血點的準確處理和血腫的徹底清除，以及神經內鏡治療后腦室外引流管的較早拔除和尿激酶使用量的減少，從而減輕了炎癥反應的程度[14-16]。

綜上所述，精準定位下神經內鏡治療腦室出血，所需手術時間短，創傷低，安全性高。對于中度至重度 IVH 病人，內窺鏡 除手術可能是有效替代手術。本研究納入病例數較少，若想要得到精確定論，尚需多中心臨床研究。