室間隔心肌切除術治療肥厚型梗阻性心肌病的早期結果(附27例療效分析)

王銳 魏翔 方靜

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)是一組表現為左室壁肥厚且伴有左室流出道(left ventricle outflow tract,LVOT)梗阻的心臟病。HOCM常伴發二尖瓣前葉收縮期前向運動(systolic anterior motion,SAM征)，進一步加重LVOT梗阻，而左心前負荷增加及左室肥厚疊加導致心肌供血不足，因而引起的臨床表現包括胸悶胸痛、呼吸困難、暈厥、惡性心律失常、心力衰竭和青少年期猝死等[1-2]。該病約40%～60%的病人為家族性聚集，呈常染色體顯性遺傳[1-2]。最早由Morrow等[3]提出的經主動脈直視下室間隔心肌切除術(經典Morrow術)在經過不斷改良后(改良擴大Morrow術)，目前仍然是多個指南推薦的治療HOCM的“金標準”和解剖學根治方法[1-2]。通過切除肥厚的室間隔心肌，疏通LVOT并糾正相關解剖學異常，病人往往可以獲得完全的癥狀緩解且預期壽命與常人無異[4]。然而該手術難度高，學習曲線長，是否需要同期處理二尖瓣以緩解SAM征尚存在一定爭議。本研究回顧性分析27例室間隔心肌切除術病人的臨床資料。

對象與方法

一、對象

2018年6月～2021年7月間于本中心收治的確診HOCM病人27例，男性18例，女性9例。年齡4～72歲，平均年齡45.8歲。主要癥狀為胸悶及勞力性呼吸困難，主要合并疾病為高血壓。術前均經本院心臟彩超檢查，LVOT壓差在靜息或激發狀態下≥50 mmHg，室間隔基底段厚度≥15 mm。多數病人住院前經過了規范化的藥物治療，包括β受體拮抗劑及鈣離子通道拮抗劑地爾硫卓等，胸悶胸痛癥狀仍不能有效緩解，紐約心臟協會心功能分級(New York Heart Association，NYHA)仍大于Ⅱ級。常規術前檢查排除了體外循環手術禁忌證。術前基線資料見表1。。

二、方法

1.術前準備：全身麻醉，通過經食道彩超評估室間隔肥厚程度，初步決定室間隔肌肉切除的厚度；測量LVOT峰值血流速度；檢查各瓣膜是否存在狹窄或關閉不全；二尖瓣是否存在SAM征，是否存在器質性病變，以及二尖瓣反流的性質及方向。

2.室間隔心肌切除術：常規建立體外循環，心臟停跳后斜行切開升主動脈前壁，向近端延伸至主動脈竇管交界。定位切除范圍：右邊界為右冠中點下方，膜部室間隔左側5 mm，避免損傷房室結；左邊界為左右冠瓣交界下方，左室前壁與室間隔交界部位；上邊界為主動脈瓣下3～5 mm，避免損傷主動脈瓣環；下邊界至心尖超越前外側乳頭肌根部。在預切除心肌中央縫合一針牽引線，根據預估所需切除的室間隔厚度，使用長柄11號刀片結合長柄彎剪進行整塊切割，松解前外側乳頭肌根部以增加其活動度。心尖部室間隔肌肉常暴露困難，可使用小塊紗布在右室表面對室間隔向左室面推移以利暴露。

3.二尖瓣及瓣下結構檢查：使用神經拉鉤進行二尖瓣瓣下結構探查。切除異常穿插至室間隔的乳頭肌，切斷連接室間隔和二尖瓣的異常纖維結構，剪斷異常的二級腱索。對于乳頭肌的異常肥厚以至于梗阻LVOT的情況，松解乳頭肌根部與室間隔及左室前壁的融合。

4.合并二尖瓣關閉不全的處理：對于SAM征所導致的二尖瓣反流，多普勒血流信號指示血流特征為自前瓣向左房后壁的偏心性血流，此類二尖瓣反流流往往無需同期處理二尖瓣，僅術中徹底疏通LVOT即可；對于合并風濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂、感染性心內膜炎贅生物形成等二尖瓣器質性病變，則根據病情進行二尖瓣成形或置換。手術主體部分完成后，手指探查LVOT疏通是否徹底，是否造成醫源性室間隔穿孔。主動脈切口縫合前對主動脈根部試水探查是否損傷主動脈瓣造成關閉不全。停機后經食道超聲再次評估，若仍有LVOT梗阻或二尖瓣中度以上反流，則二次轉機擴大切除范圍，或對二尖瓣進行成形或置換。

5.術后管理：術后帶氣管插管返回病房后按心臟直視手術常規管理。使用以去甲腎上腺素為主的升壓藥物，通過增加左心后負荷維持插管鎮靜期間的血壓，視情況予以小劑量正性肌力藥物輔助。出院前復查排除感染可能，肝、腎功能基本恢復正常，復查心臟彩超明確手術療效。

三、統計學分析

結 果

1.術中資料：27例室間隔心肌切除術中，有25例為經主動脈入路完成，2例經二尖瓣入路完成。5例病人切除了異常肌束，3例病人切斷了異常腱索。絕大多數病人(24例)未進行二尖瓣處理，1例病人因合并風濕性心臟瓣膜病進行了二尖瓣置換，另有2例病人行二尖瓣成形。無二次阻斷轉機病例，未出現術后三度房室傳導阻滯或室間隔穿孔等并發癥，無圍手術期死亡病例。見表2。

表2 病人術中資料

2.圍手術期資料：經過室間隔心肌切除術后，病人LVOT峰值壓差由術前(65.9±47.5)mmHg下降至術后的(13.8±10.2)mmHg，術前術后比較差異有統計學意義(P<0.05)。術前中度以上二尖瓣反流17例，術后大多數緩解至無或輕度反流(24例)。術后仍有3例病人存在SAM征，術中超聲檢查提示重度或中重度反流術后均改善為中度反流。為防止心臟反復停跳及延長轉機時間導致術后嚴重低心排，未進行二次轉機。術后室間隔厚度下降明顯[(22.2±7.3)mm vs(15.9±6.3)mm],術前術后比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后病人癥狀改善明顯，絕大多數病人(26例)心功能恢復至NYHA Ⅰ～Ⅱ級。見表3。

表3 病人圍手術期資料

討 論

早期室間隔心肌切除術(經典Morrow術)僅切除突出于LVOT的基底部室間隔[5]，厚度僅及心內膜及淺表肌層，療效往往欠佳。后來的研究發現了HOCM中的SAM現象，并認為該現象是因為LVOT血流速度加快，局部形成低壓腔使得二尖瓣前葉被“吸入”LVOT的文丘里(Venturi)現象所致。后來逐漸認識到SAM征并不完全因文丘里現象所致，SAM征的出現甚至早于左室收縮期開始[6]，重要的病理生理原因還包括：(1)室間隔中部及心尖部肥厚使得左室射血夾角上移，在等容收縮期將二尖瓣前葉推入LVOT[7]。(2)超過50%的HOCM病人存在異常乳頭肌，同時二尖瓣前乳頭肌與室間隔及左室前壁的融合，使得前瓣在收縮早期被拉向LVOT。因此，目前的改良擴大Morrow術強調將切除范圍擴大至心尖部超越前外側乳頭的水平，使左室射血夾角更靠近心尖，防止射血早期將前瓣推入LVOT。其次，強調對前外側乳頭肌的充分松解，同時切斷異常插入二尖瓣或室間隔的乳頭肌，減少向LVOT牽拉二尖瓣的力量，使二尖瓣前葉在射血早期離開LVOT[8-9]，如此便可以充分改善HOCM所伴隨的SAM征。來自世界最大的治療HOCM的中心Mayo Clinic的經驗認為，除了極少數合并二尖瓣器質性病變的病人，絕大多數的病人(96.1%)通過徹底地室間隔心肌切除即可顯著改善二尖瓣反流[10]。也有學者認為，多數經驗尚不足的術者為避免醫源性損傷，術中難以通過單純心肌切除完成徹底的LVOT疏通，而同期處理二尖瓣可在一定程度上輔助改善LVOT梗阻，因此，提出應積極行二尖瓣成形或換瓣[11]。本研究發現，除少數合并二尖瓣器質性病變的病例，絕大多數的病人無需同期處理二尖瓣，術后SAM征可以在充分的室間隔心肌切除后得到明顯改善。

室間隔心肌切除術主要通過三種手術入路完成，即：經主動脈入路，經心尖入路，經二尖瓣入路。最早的Morrow術即是經主動脈完成，該入路解剖學定位標記明確，易于規定需切除的室間隔左右邊界，可以避開重要結構如房室結等。然而，經主動脈探查左室腔及瓣下結構視野較狹小，尤其是對于心尖部位暴露往往不充分，容易切除不全或切除過度。因此，對于少見的心尖部位的肥厚型心肌病，室間隔心肌切除則可以通過經心尖入路完成，即在心尖無血管區做一平行于前降支的切口進入左室腔。此類病人手術目的主要在于擴大左室腔容積，應在切除時避免損傷乳頭肌。對于心尖暴露欠佳的HOCM，有報道單用經心尖入路或聯合經主動脈入路可取得更佳的手術療效[12-13]。室間隔心肌切除還可以通過經二尖瓣入路完成，即通過房間溝切口，切開二尖瓣前瓣自瓣環的附著緣后暴露室間隔，在完成室間隔心肌切除后再將二尖瓣前瓣縫合[13-14]。我們認為，該入路的指征包括：(1)小主動脈根部及兒童病人等經主動脈視野狹小的病人；(2)合并二尖瓣器質性病變，或者術前評估需要進行二尖瓣成形或換瓣的病人；(3)室間隔嚴重肥厚的病人，或肥厚位置較低，靠近左室中部或心尖的病人，這類病人通過主動脈入路難以充分暴露和切除。相較于經主動脈入路，經二尖瓣入路對于心尖及LVOT中部暴露良好，易于規定切除的上下邊界，可以更徹底地進行LVOT疏通。在本中心完成的27例室間隔心肌切除術中，有2例即是通過經二尖瓣入路完成，術后復查LVOT壓差下降明顯，且未見并發癥。

目前的室間隔心肌切除術仍然存在諸多問題：(1)需要正中劈開胸骨后在心臟停跳條件下進行，手術創傷大，年老體弱者往往無法耐受。(2)心臟在停跳狀態下心肌厚薄及質地已不同于跳動狀態下的心臟，心肌切除的范圍及深度高度依賴術者經驗而無法量化預估，切除效果難以實時評估。(3)手術難度高，不易推廣。該手術在有經驗的心臟中心手術死亡率為0.4%，而多數無該手術經驗的心臟中心手術死亡率卻可能高達5.9%[1]。受經心尖主動脈瓣置換手術的啟發，本中心課題組發明了一種全新的微創室間隔心肌切除系統[15]。該系統通過左前胸壁小切口進胸，通過經心尖入路在食道超聲實時引導下進入LVOT，在不停跳的心臟中完成肥厚室間隔的定位定量切除。該方法無需開胸及體外循環，且能夠實時評估梗阻水平進而修正手術范圍，通過多次切除徹底疏通LVOT。該手術方式已經在家豬實驗中完成了可行性及安全性實驗，理論療效較室間隔心肌切除術更好。相比于室間隔無水乙醇消融術及近來新發明的經皮經心肌射頻消融術(Liwen術式)[16]，該手術方式適應證更廣，且手術效果能夠做到實施評估。目前該新系統正在完成臨床試驗。