食管裂孔疝手術后24小時內出院影響因素分析及預測模型構建

俞德梁 劉小南 高博欣 寧鵬濤 徐蕾

食管裂孔疝是臨床常見病，手術是目前食管裂孔疝治療的主要方式[1]。食管裂孔疝手術技術規范，但不同醫療團隊間圍手術期管理理念不同，術后平均住院時間不同，醫療資源消耗存在差異。日間手術模式不同于傳統住院手術模式[2]，通過標準化入院與出院標準、優化圍手術期管理流程，提高了醫療效率，節約了醫療資源。在強調醫療資源使用效率的背景下[3]，食管裂孔疝手術是實施日間手術模式的理想病種。本研究分析影響食管裂孔疝術后24小時內出院的影響因素，并構建判斷食管裂孔疝是否術后24小時內出院的預測模型，以期提高食管裂孔疝圍手術期管理效率。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2019年10月我院接受手術治療的食管裂孔疝病人32例，其中男性21例，女性11例；平均年齡54歲(37～70歲)。納入標準：(1)入院主診斷為食管裂孔疝；(2)接受腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術。排除標準：術中同時接受其他手術治療；術中大出血、氣胸；有嚴重器官功能不全。

二、方法

1.觀察指標和研究終點:收集病人人口學特征、術前實驗室檢查、手術相關指標及術者日間手術經歷。術者日間手術經歷指術者在臨床工作中至少有一種術式常規按照日間手術模式開展。主要研究終點為入組病例是否在術后24小時內達到出院標準。食管裂孔疝術后出院標準包括：(1)生命體征平穩；(2)生活自理，能夠自主活動；(3)進食量超過1 500 ml，無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無出血等嚴重并發癥。

2.隨訪:術后隨訪采用門診和電話方式，登記術后30天內病人并發癥發生情況。術后并發癥嚴重程度根據Clavien-Dindo分級系統的定義進行評估。

三、 統計學處理

結果

1.基線資料:32例病人中，13例(40.6%)術后24小時內出院。入組病例中9例(28.1%)術前無CT檢查，6例(18.7%)無上消化道造影檢查，3例(9.3%)無胃鏡檢查，9例(28.1%)無食管測壓檢查。所有病人達到出院標準后予以出院。術后30天內隨訪無Clavien-Dindo分級≥3級的并發癥出現。

入組病例按是否術后24小時內出院分組，術后24小時內出院組術前上消化道造影確診比例更低、術中膠體液輸入量更少、手術時間更短、術中使用補片比例更高、術者有日間手術經歷的比例更高、總住院時間更短，其余指標兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 32例病人臨床資料

2.食管裂孔疝術后24小時內出院的影響因素:單因素分析顯示，BMI、術前上消化道造影確診、腔鏡手術、術中膠體液、手術時間、術中使用補片及術者日間手術意愿等7項指標可能是預測食管裂孔疝術后24小時內出院的影響因素(P<0.1)，進一步進行多因素分析發現，術者有日間手術經歷、手術時間是影響食管裂孔疝術后24小時內出院的獨立危險因素。見表2。

表2 32例食管裂孔疝病人術后24小時內出院的危險因素多因素分析

3.食管裂孔疝術后24小時內出院預測模型構建及評價:基于術者日間手術經歷、手術時間兩項獨立危險因素成功構建食管裂孔疝術后24小時內出院可能性預測模型。預測模型ROC曲線下面積AUC為0.992(95%CI：0.973～1.000)，模型最佳截值為1.408，在該截值下模型預測的敏感度為0.923(95%CI：0.640～0.998)，特異度為1.000(95%CI：0.823～1.000)，準確度為0.969(95%CI：0.838～0.999)，陽性預測率1.000(95%CI：0.735～1.000)，陰性預測率0.950(95%CI：0.751～0.999)，見圖1。預測模型Hosmer-Lemeshow檢驗(χ2=0.000，P=1.000),顯示預測概率與實際發生概率有較好的一致性。預測模型得分越高術后24小時內出院的可能性越大，各評分對應的預測發生概率，見圖2。臨床決策曲線顯示，采用該預測模型在任何風險概率下均較不使用預測模型臨床獲益明顯，見圖3。

圖1 食管裂孔疝術后24小時內出院可能性預測模型ROC曲線

圖2 食管裂孔疝術后24小時內出院可能性預測模型評分與發生概率曲線

圖3 食管裂孔疝術后24小時內出院可能性預測模型臨床決策曲線

討論

腹腔鏡食管裂孔疝修補是目前食管裂孔疝治療的首選術式，圍手術期并發癥發生率低、住院時間短[4]。該術式己形成規范，手術質量高[5]。本研究32例病人術后30天內無嚴重并發癥。食管裂孔疝手術對胃腸道損傷小。本研究入組病例資料顯示，術后住院時間在1周以內，與既往研究一致[6]。

日間手術指“病人入院、手術和出院在1個工作日中完成”的手術模式[7]。日間手術質量高、康復快、成本低。目前，對實施日間手術模式的病種一般要求符合以下原則[8]：(1)術后癥狀控制滿意；(2)術后短期內能恢復正常進食；(3)術后疼痛、惡心、嘔吐等癥狀得到良好的控制；(4)術后能夠適度活動；(5)手術時間一般在3小時以內。食管裂孔疝手術符合上述要求。目前，在歐美國家食管裂孔疝手術己是日間手術的開展術式[9]。我國按日間手術模式開展食管裂孔疝尚處于初期階段，平均術后住院時間4.8～8天[10]。本研究中32例病人總平均術后住院時間與前述研究一樣，其中13例實現術后24小時內出院。說明在手術與麻醉技術可靠的前提下，通過優化圍手術期管理，國內食管裂孔疝手術有實施日間手術模式的可能。

本研究結果顯示，術者日間手術經歷、手術時間是其獨立危險因素，其中術者日間手術經歷是最重要因素。鑒于日間手術對于手術質量高標準的要求，手術團隊若有實施日間手術模式的經驗，則在一定程度上能夠強化團隊的圍手術期安全意識，有利于圍手術期規范醫療行為與操作，降低因人為失誤導致誤差的可能[11]；另一方面，在手術質量可靠的情況下，手術團隊具有實施日間手術的經驗，有利于食管裂孔疝手術在日間手術模式下的順利開展，避免因為醫療流程不暢導致的醫療失誤。本研究結果顯示，BMI、是否實施腔鏡手術、術中是否使用補片、胃底折疊術式、麻醉時間、術中補液量等因素均不影響食管裂孔疝術后早期出院。本研究基于兩項獨立危險因素構建了食管裂孔疝術后24小時內出院的預測模型，模型預測準確度高，對幫助改善食管裂孔疝手術圍手術期管理、節約醫療資源有一定幫助。

本研究存在一些局限。作為回顧性研究，病例由不同醫生完成，存在病例選擇偏倚可能性；研究樣本量少，統計指標較多，且部分病例數據存在缺失，需要更大樣本量進一步分析預測模型的可靠性；同時，本研究未對預測模型進行外部驗證，可靠性有待進一步驗證。雖然預測模型顯示在術者的日間手術經歷對食管裂孔疝術后24小時內能否出院影響極大，但本研究的前提是手術質量可靠、穩定，該模型對尚處于食管裂孔疝手術學習曲線的術者并不適用，也無法對手術后并發癥風險進行可靠預測。

綜上所述，在術者具有較好的食管裂孔疝手術經驗的前提下，若術者有實施日間手術的經驗與意愿以及縮短手術時間的情況下，食管裂孔疝手術病人則有極大可能性在術后24小時內出院。本研究構建的預測評分模型有望作為一種有效簡便的工具，以提高食管裂孔疝圍手術期管理水平，從而在確保手術質量的前提下，提高醫療效率，節約醫療資源。