股骨頭壞死保髖關節術中同種異體骨移植與人工椎板置入臨床應用差異

敖陽 張猛

股骨頭壞死對病人的日常生活、勞動能力均造成嚴重不良影響[1]，若不進行手術治療則可能導致股骨塌陷，引起髖關節受損，嚴重影響病人預后[2]。如何選擇合理、恰當的治療方案進行干預，延緩疾病進展，促進骨質修復，預防股骨頭塌陷具有十分重要的應用價值[3]。髓芯減壓是目前臨床中治療股骨頭壞死的常用方案，但有學者指出，髓芯減壓無法為病人提供有效骨生成，且無法為骨壞死區域提供所必須的機械力學支撐，導致病人術后股骨頭塌陷率較高。臨床中有效改進該技術，提高其臨床應用價值，具有十分重要意義[4]。當機體出現椎管狹窄后，骨骼處于非正常狀態，需要人工假體干預擴大椎管，其在臨床中又稱為人工椎板。近年來，我院采用髓芯減壓術聯合同種異體骨移植術和髓芯減壓術聯合人工椎板置入術對股骨頭壞死病人進行治療，并取得較好的臨床療效。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2018年1月～2019年12月間收治的股骨頭壞死病人80例，依照手術方法不同分為A組和B組，每組各40例。A組采用髓芯減壓術聯合同種異體骨移植術，其中男16例、女24例，平均年齡(38.29±8.39)歲，酒精相關髖11例、激素相關髖17例、特發性12例，依照股骨頭壞死國際分期(ARCO，Association Research Circulation Osseous)Ⅰ期3例、Ⅱ期27例、Ⅲ期10例；B組采用髓芯減壓術聯合人工椎板置入術，其中男18例、女22例，平均年齡(39.01±9.16)歲，酒精相關髖12例、激素相關髖15例、特發性13例，依照ARCO骨壞死分期Ⅰ期4例、Ⅱ期25例、Ⅲ期11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。入組標準：(1)符合手術體征；(2)自身身體狀態符合手術治療標準；(3)精神正常并可正常配合治療和隨訪；(4)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：凝血功能異常；精神異常無法配合本研究；合并影響骨代謝的疾病或內分泌系統疾病；臨床資料缺失或主動申請退出本研究。

二、方法

1.手術方法：病人均取仰臥位，牽引固定患肢，對側肢體外展、外旋固定，將患側臀部墊高15～20°左右。A組病人在大轉子下方20 mm處做2 cm左右切口，后使用克氏針(2 mm)確定減壓中軸，C臂機透視下，分別將5 mm和10 mm的空芯鉆置入減壓，后將空針鉆內松質骨取出備用，沿建立的減壓通道剔除壞死骨，選擇減壓通道內2 cm3健康自體松質骨，并將其置于減壓通道頂端軟骨下骨區域，后取10 cm3同種異體冷凍干燥骨分別置入減壓通道，并分次打壓夯實，確認股骨頭范圍內完全覆蓋，后在股骨頸內打壓植骨，股骨外側的減壓通道利用皮質骨封閉。B組病人在采用擴孔器持續撐開處理通道至抵達壞死區域后，將長方形NoveBone(固骼生)置入壞死區域，并將恰當的n-HA/PA66桿置入。術后均臥床休息，術后7天后依照病人恢復情況適當拄拐下床活動，術后3個月內禁止負重訓練。在此期間指導病人開展股四頭肌等收縮訓練，術后3個月逐步開展負重訓練。

2.觀察指標：術后12個月，行影像學檢查，若出現進展性股塌陷或骨關節炎則判定治療失敗。在治療前后采用Harris髖關節評分(HHS，Harris Hip Score)和視覺模擬評分系統(VAS，visual analogue scale)進行評估，其中病人需采用截骨術或全髖關節置換術治療，或HHS評分治療后評分低于80分則也判定為治療失敗。治療前及隨訪時對病人行X光掃描檢查，參照ARCO分期對影像學改變情況進行評估，共分為改善、不變、惡化和失敗4項。改善：關節面有新生骨改善和支撐，新生骨替代股骨頭內壞死骨；不變：新生骨對稱重部位支撐較好，與術前比較關節面未見塌陷；惡化：壞死骨未被取代，關節面出現塌陷或加重；失敗：病人病情持續惡化，需重新開展手術。

三、統計學方法

結果

1.兩組HHS評分結果比較見表1。結果表明，治療前兩組病人HHS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組病人HHS評分均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后B組病人HHS評分高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人HHS評分結果比較

2.兩組病人治療前后VAS評分結果比較見表2。結果顯示，治療前兩組病人VAS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組病人VAS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后B組病人VAS評分低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人治療前后VAS評分結果比較

3.兩組病人ARCO評分結果比較見表3。結果表明，B組病人ARCO分級優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人ARCO評分結果比較(例)

4.兩組病人治療成功率比較見表4。B組病人治療成功率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人治療效果比較(例)

5.兩組病人治療前后以及B組病人NoveBone(固骼生)置入操作示意，見圖1～3。

典型病例,A組病人,男,42歲,術前平片與術后12個月隨訪對比

典型病例,B組病人,男,36歲,術前平片與術后12個月隨訪對比

圖3 B組病人NoveBone(固骼生)置入壞死區域置入n-HA/PA66桿操作圖

討論

股骨頭壞死好發于中青年，大部分病人在就診時多已發展至中晚期。對股骨頭壞死病人進行治療的最佳方式為關節置換術[5]。人工假體存在一定的使用壽命，若病人在年輕時接受手術治療，則后期多可能需要進行再次翻修[6]。探索保留髖關節、明確病因的手術方案盡可能避免或延緩關節置換是目前臨床中對股骨頭壞死病人進行治療的主要方向[7]。采取合理有效的保髖關節手術治療方案是臨床研究重點[8]。截骨術、帶血運骨移植術、髓芯減壓術、非血管化骨移植術、鉭棒置入術、干細胞移植術等是目前臨床中常用保留髖關節手術，但在股骨頭壞死進展不同階段，髖關節手術過程中所需的問題不同，包括清除壞死骨、降低骨內壓、重建骨內結構和血運、支撐軟骨和軟骨下骨，選擇合理的手術方案對股骨頭壞死病人治療具有十分重要的意義[9-10]。

目前，臨床上治療股骨頭壞死方案較多，保髖手術等早期干預有助于修復股骨頭壞死病灶，避免病情進展。目前，治療股骨頭壞死的主要手術方案包括病灶清除術、鉭棒置入術、植骨支撐術、髓芯減壓術、截骨術等。不同手術方案可解決不同病理階段的不同問題，如清除壞死骨組織、降低骨內壓、重建骨內結構、重建股骨頭血運等。股骨頭髓芯減壓術是緩解股骨頭壞死臨床癥狀的手術方案，現已成為目前臨床中治療股骨頭壞死的常見方案，通過降低股骨頭內骨內壓有效減輕臨床癥狀，并在手術過程中可使新生骨替代壞死骨[11-12]。采用關節鏡輔助髓芯減壓術治療時，關節鏡可有效觀察并評價病人軟骨情況和塌陷狀態，有效輔助手術過程中對增生的滑膜和游離的軟骨進行清理[13]。近年來，為臨床中有效提高減輕臨床療效，有學者嘗試采用髓芯減壓術治療的同時利用自體骨、鉭棒、人工骨材料、同種異體骨聯合置入，選擇合適的置入方案有助于輔助臨床治療，具有較好的臨床意義[14-15]。采用同種異體骨移植方案對股骨頭壞死病人治療時無需吻合血管,保證病人植骨量同時避免取骨創傷，通過打壓植骨還可有效增強股骨強度使關節面獲得有效支撐。采用人工椎板置入術可穩定支撐壞死股骨頭負重區軟骨下骨，降低病變區的局部應力。本組研究結果顯示，治療后，B組病人HHS評分高于A組，VAS評分低于A組。進一步分析發現，B組病人ARCO分級優于A組，治療成功率高于A組。結果表明，相較于髓芯減壓術聯合同種異體骨移植，采用髓芯減壓術聯合人工椎板置入具有較高的臨床療效。相較于異體骨移植，采用人工椎板置入治療過程中置入生物剝離，且使用n-HA/PA66桿提供支撐，有效預防股骨頭塌陷，并可為骨生長提供支撐。在治療過程中，采用人工椎板置入術可利用髓芯減壓緩解疼痛，清除死骨后有利于血管加速生成。此外，采用人工椎板置入,還可將骨缺損部位使用具有骨誘導能力和骨傳導能力的生物材料進行有效填充，利用生物材料效支撐軟骨下骨區域。

綜上所述，相較于髓芯減壓術聯合同種異體骨移植，髓芯減壓術人工椎板置入可提高股骨頭壞死病人髖關節功能，改善臨床療效。本研究樣本量較少，且需對病人進行長期隨訪。