新生兒氣胸合并良性氣腹誤診為消化道穿孔一例

王華偉 黃順根 潘濤 孫斌

患兒，男，生后3天。因窒息復蘇后氣促3天、腹脹1天，于2019年12月22日入院?；純合礕3P2，胎齡29+1周。因臀位、縱隔子宮、胎膜早破、產前發熱、羊水過少剖宮產，出生體重1 440 g，有胎膜早破27小時，羊水清、量少，出生時窒息，Apgar評分1分鐘、5分鐘、10分鐘為3分、8分、10分，患兒生后皮膚紫紺、哭聲弱、肌張力低下，予清理呼吸道、氣管插管、正壓通氣后仍呼吸急促，予呼吸機輔助通氣，先后予豬肺磷脂注射液240 mg替代治療2次，同時予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸中樞、哌拉西林他唑巴坦聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦抗感染、多巴胺及多巴酚丁胺改善循環、補液維持內環境穩定等治療，生后第3天，患兒呼吸機輔助呼吸下，血氧飽和度下降，胸部X線示氣胸(右肺受壓40%)、縱隔氣腫，予胸腔閉式引流后，氣胸較前好轉(右肺受壓20%)，縱隔氣腫基本消失，生后第4天，患兒腹脹明顯，查床旁腹部X線示氣腹(圖1)，過程中，患兒無發熱、無嘔吐、無血便。體格檢查：氣管插管、呼吸機輔助呼吸下，精神反應欠佳，前囟平軟，雙肺呼吸音偏弱，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹部膨隆，肝肋下2 cm、質軟、邊銳，脾肋下未及，腸鳴音消失，四肢肌張力低，原始反射未引出。入院診斷：消化道穿孔、氣胸、早產兒、極低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎。

圖1 膈下見多發弧形、新月形氣體影 圖2 左上腹見引流管影，原膈下游離氣體基本消失 圖3 原膈下游離氣體基本消失，腹部腸管積氣可

輔助檢查：血常規：WBC:7.7×109/L、N:0.672、Hb:123 g/L、PLT:100×109/L、CRP:15 mg/L；血氣分析：PH:7.092、PCO2:79.2 mmHg、PO2:48.9 mmHg、Na+:139 mmol/L、K+:3.9 mmol/L、Lac:0.8 mmol/L、BE:-8.3 mmol/L、Glu:1.8 mmol/L；血培養：陰性；痰液培養：陰性；心臟超聲：卵圓孔未閉(3.5 mm)、動脈導管未閉(1.3 mm)、三尖瓣反流、肺動脈高壓(42 mmHg)；胸腹部X線：兩肺透光度減低、肺紋理增多模糊、肺野內可見多發小片絮狀模糊影、左肺見支氣管充氣影(外院)；床旁胸腹聯片：右側氣胸伴右肺受壓約20%，縱隔氣腫基本吸收，氣腹(外院)。臨床診斷：新生兒消化道穿孔、氣胸、早產兒、極低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎。治療經過：患兒入院后予禁食、胃腸減壓、氣管插管+高頻振蕩通氣(MAP 16 cmH2O、振幅32 cmH2O、頻率11 Hz、FiO260%)，予美羅培南抗感染，完善術前準備，行剖腹探查術，術中探查發現患兒腹腔清潔，未及明顯腹水，探查胃、十二指腸、小腸及全部結腸充氣良好，未見明顯缺損及穿孔表現，胃部反復充氣試驗后未見明顯氣體漏出等穿孔表現，回納腸管入腹腔，于胃后方放置引流管一根，術后第8天，復查床旁胸腹聯片，氣胸及氣腹基本吸收(圖2、圖3)，予拔除胸腔及腹部引流；術后第9天，拔除氣管插管，改為無創呼吸機輔助呼吸，同時予適量腸道喂養，并緩慢加奶，患兒住院28天后，改為頭罩吸氧，28天達全腸內營養，60天后停止吸氧，住院69天后，體重達2.79 kg，完善頭顱MR未及明顯異常，治愈出院。

討論新生兒氣腹是常見的外科急癥，90%以上的病例是由內臟穿孔引起，起病急、進展快、可危及生命，一般消化道癥狀明顯，常需外科緊急干預治療[1-2]。但臨床上，有極少數罕見患兒，腹部X線示腹腔游離氣體，但無明顯腹膜炎、敗血癥、腸鳴音減弱或消失等表現，部分學者稱這類氣腹類型為良性氣腹癥[3]，一般僅需保守治療包括禁食水、補液、抗感染、動態監測等處置，必要時可腹腔穿刺引流氣體，減輕腹脹對循環等系統的影響。良性氣腹在新生兒中罕見，應保守處理，需新生兒專家和外科團隊共同努力，以避免不必要的干預[4]。

多數學者認為，新生兒機械通氣或自身原因導致的氣胸及縱隔氣腫、肺泡破裂，氣體進入肺間質，并沿支氣管血管鞘進入縱隔腔，氣體經縱隔橫膈裂孔進入腹腔，最后聚集為游離氣體。本例患兒前期出現氣胸及縱隔氣腫，且需呼吸機支持治療，后隔下游離氣體明顯，剖腹探查后，未見明顯消化道穿孔及腸腔壞死表現，待氣胸及縱隔氣腫消退后，患兒腹部游離氣體也逐步消失。新生兒良性氣腹的診斷依靠病史、體格檢查、實驗室結果和腹部X線，臨床未見腹膜刺激征，無明顯張力性氣腹，且腹壁顏色無改變，無血小板計數和白細胞減少等，此外，腹腔穿刺術也可用于診斷[5]。

本例患兒為早產兒，需呼吸機支持治療，一般狀況差，腹脹癥狀出現后，腹部X線檢查示氣腹，后進行了剖腹探查，未見明顯穿孔及腸道壞死表現，通過對本例患兒進行總結，并復習相關文獻，我們總結出新生兒良性氣腹往往具有以下特點[6]：(1)患兒全身狀況良好，無明顯敗血癥、腹膜炎等表現；(2)實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、降鈣素原等未明顯升高，血小板未明顯下降；(3)僅以腹脹為主要表現，無明顯腹膜刺激征、發熱等表現；(4)診斷性腹腔穿刺未及明顯腹腔積液或積血，但在新生兒操作中，需謹慎；(5)影像學檢查：腹部立位片可見較多膈下游離氣體，但無腸梗阻征象，腹部超聲可見腹腔游離氣體，但無腹腔積液。

空腸臟器穿孔是新生兒氣腹最常見的原因，必須及時發現和治療，氣漏綜合征是機械通氣新生兒常見并發癥，而新生兒良性氣腹是一種罕見的氣漏綜合征表現，診斷依賴于臨床癥狀、腹部檢查和X線檢查，增加對新生兒良性氣腹的認識，可減少不必要的外科干預。