不同劑量右美托咪定在老年下肢手術椎管內麻醉患者中的應用研究

張紅

江蘇省句容市中醫院麻醉科，江蘇句容 212400

老年人群隨著年齡的增長，機體骨質越發疏松，一旦遭受意外便很容易造成下肢骨折病癥，影響患者身心健康，通常需要手術治療。手術過程中麻醉藥物必不可少，但有些麻醉藥可能會引起機體神經功能受損，刺激機體交感-腎上腺素系統，增加機體應激反應，產生大量炎癥因子，激活機體中性粒細胞，從而損傷機體細胞膜，不利于老年下肢手術患者的病情恢復[1-2]。因此，臨床如何科學性選擇麻醉藥物在促進患者康復中的意義重大[3]。右美托咪定是當前臨床常用的麻醉藥物，不僅有助于保護患者腦組織，有效抗炎，可以大大改善患者的認知功能，但是臨床應用劑量仍然存在較大爭議[4]。故該文嘗試對2018年1月—2019年12月該院收治的老年下肢手術患者進行分組研究，分析不同劑量右美托咪定的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院患者中行椎管內麻醉的老年下肢手術患者72例納入該項研究中，借助隨機數表法實施分組，各36例。對照組男16例，女20例；年齡65～87歲，平均（73.42±3.05）歲。觀察組男15例，女21例；年齡68～89歲，平均（73.45±3.07）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有納入病例均無嚴重肝腎功能異常和緩慢性心律失常、房室傳導阻滯，無藥物過敏史和精神疾病，且自愿參加該項研究，并簽訂麻醉知情同意書。

1.2 方法

所有患者都需在手術開展前8 h禁食，4 h禁飲。進入手術室后，即給吸氧和建立靜脈通道，在多功能監護儀下持續監測Bp、HR、R、SpO2觀察血流動力學指標變化情況，患者取屈胸屈膝側臥位，選擇L3～4或者L2～3腰椎間隙穿刺實施腰硬聯合阻滯，穿刺成功見腦脊液后，蛛網膜下隙勻速注入0.5%羅哌卡因（國藥準字H200606137，注射劑）10～12 mg(重比重)，退出套內針后硬膜外腔向頭側留置導管3 cm以備麻醉效果不佳時注入局麻藥，調節麻醉平面T10以下，麻醉效果確切后10 min內靜脈泵入右美托咪定（國藥準字H20090248，注射劑）0.5μg/kg負荷量。隨后對照組患者右美托咪定劑量調整為0.6μg/（kg·h）。觀察組患者右美托咪定劑量調整為0.4μg/（kg·h）靜脈泵入維持。手術完成前30 min，停止注入右美托咪定。如術中收縮壓低于90 mmHg或下降幅度超過基礎血壓30%靜注麻黃堿6～10 mg，如心率低于48次/min靜注阿托品0.5 mg提升心率，必要時可重復使用。

1.3 觀察指標

①應用Ramsay評分[5]對兩組患者用藥前、用藥時、用藥后的鎮靜鎮痛程度進行評價，6分代表患者深睡，無法喚醒；5分代表患者深睡，喚醒后反應遲鈍；4分代表患者易喚醒，但反應相對遲鈍；3分代表患者嗜睡狀態，反應相對靈敏；2分代表患者未進入睡眠狀態，尚安靜合作；1分代表患者未進入睡眠狀態，同時呈現出明顯的躁動不安現象。

②監測兩組患者在用藥前、用藥時、用藥后的血流動力學水平，包括收縮壓（SBP）水平與心率（HR）水平。

③根據Wrench分級標準[6]評估兩組患者寒戰發生情況，分為0～4級，無寒戰為0級；外周血管收縮或青紫狀，未見肌顫為1級；機體一組肌群存在肌顫為2級；一組以上肌群存在肌顫癥狀為3級；機體全身出現肌顫為4級。

④采用簡易智能精神狀態量表（MMSE）[7]評價兩組患者術前1 d、術后7 d的認知功能程度，滿分30分，分數越高表示患者認知功能越好。

⑤對患者在治療期間出現的惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應進行有效記錄，并統計出其發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級計數資料采用秩合檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各個階段的Ramsay評分對比

接受用藥前和接受用藥時，兩組患者Ramsay評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；接受用藥后，觀察組患者Ramsay評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各個階段的Ramsay評分對比[（±s）,分]Table 1 Comparison of Ramsay scores of the two groups of patients at various stages[（±s）,points]

表1 兩組患者各個階段的Ramsay評分對比[（±s）,分]Table 1 Comparison of Ramsay scores of the two groups of patients at various stages[（±s）,points]

組別 用藥前 用藥時 用藥后對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值2.40±0.32 2.41±0.35 0.127 0.900 3.25±1.13 3.30±1.09 0.191 0.849 4.52±0.53 3.92±1.67 2.055 0.044

2.2 兩組患者各個階段的血流動力學水平對比

兩組患者接受用藥前和接受用藥時的SBP水平與HR水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；接受用藥后觀察組SBP水平與HR水平優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各個階段的血流動力學水平對比（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamic level of the two groups of patients at each stage（±s）

表2 兩組患者各個階段的血流動力學水平對比（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamic level of the two groups of patients at each stage（±s）

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值SBP水平（mmHg）用藥前 用藥時 用藥后HR水平（次/min）用藥前 用藥時 用藥后153.30±16.36 153.22±16.38 0.021 0.984 149.01±12.40 147.44±12.35 0.538 0.592 132.01±14.21 124.21±12.01 2.515 0.014 78.32±7.43 79.02±7.52 0.397 0.692 62.31±6.22 63.02±6.19 0.485 0.629 58.59±5.21 64.23±6.11 4.214＜0.001

2.3 兩組患者寒戰發生情況對比

兩組寒戰發生情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者寒戰發生情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of chills between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者手術前后MMSE評分對比

術前，觀察組患者MMSE評分（20.12±2.99）分，與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組患者術后MMSE評分（28.34±1.95）分，優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后MMSE評分對比[（±s）,分]Table 4 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients before and after surgery[（±s）,points]

表4 兩組患者手術前后MMSE評分對比[（±s）,分]Table 4 Comparison of MMSE scores between the two groups of patients before and after surgery[（±s）,points]

組別術前 術后對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值20.23±3.06 20.12±2.99 0.154 0.878 25.13±1.68 28.34±1.95 7.483＜0.001

2.5 兩組患者不良反應發生率對比

觀察組發生惡心嘔吐、心動過緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應共5例，其發生率為13.89%，低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率對比Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients

3 討論

對于老年人群來說，其機體協調能力弱，很容易出現骨折現象，往往需行手術治療，但是麻醉和手術應激可能會造成老年人不同程度認知功能障礙，常見于術后1～7d，干擾患者病情的恢復速度，增加住院時間，降低患者生活質量[8-9]。另外由于老年患者神經元的傳遞速度相對緩慢，神經系統刺激性的反應速度慢，對疼痛的感知程度也慢，從而引起術后認知功能障礙，不利于患者病情好轉[10]。只有臨床選擇合理的麻醉藥物，才可有效改善這一現象的發生。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有較高的選擇性，在鎮靜鎮痛、抗交感方面的作用明顯，在輔助麻醉過程中相對安全有效，可以適當減少麻醉藥物用量，而且靜滴后，該藥物在人體中的分布半衰期5～6 min，穩定狀態分布容積大概在118 L，消除半衰期2～3 h，右美托咪定還具有抗焦慮、穩定機體血流動力學，改善患者術后認知功能；與此同時，低劑量的右美托咪定亦可降低機體神經元特異性烯醇化酶、腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6以及超氧化物歧化酶的濃度，對機體β-淀粉樣蛋白產生較強的抑制性作用，避免患者術后認知功能障礙，保護機體腦部組織[7，11]。

老年下肢手術如髖關節置換術、膝關節置換術、股骨頸骨折內固定等，往往選擇椎管內麻醉，但是單純椎管內麻醉的鎮靜鎮痛效果并不佳，容易引起患者異常情緒，而右美托咪定是應用普遍的一種獨特性鎮靜藥物，對機體無明顯呼吸抑制作用，循環波動較小，可以良好保護機體器官[12-13]。低劑量便可起到良好的鎮靜鎮痛效果，避免患者出現不良反應，便于患者順利接受手術[14]。寒戰反應是椎管內麻醉的主要并發癥之一，可增加機體耗氧量，生成大量CO2，進一步加重患者的心肺負擔，病情嚴重亦可引起心肺衰竭癥狀，增加手術風險[15-16]。右美托咪定的應用，可以有效降低寒戰的發生風險，這是因為右美托咪定的主要激動α2AAR亞型具有良好的抗寒戰作用，正常情況下，機體α2腎上腺素受體主要分布在機體中樞下丘腦部位，可以在很大程度上降低寒戰反應體溫閾值[17-18]。

該研究結果顯示：觀察組患者術前MMSE評分（20.12±2.99）分，與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），手術治療后，觀察組患者術后MMSE評分（28.34±1.95）分，優于對照組（P＜0.05），而兩組寒戰情況相比差異無統計學意義（P＞0.05)，均可有效降低寒戰發生率和程度。觀察組用藥后的Ramsay評分（3.92±1.67）分與HR水平（64.23±6.11）次/min均優于對照組（t=2.055、4.214，P＜0.05）。這足以表明低劑量的右美托咪定在輔助老年下肢手術椎管內麻醉中的鎮靜鎮痛效果明顯，可穩定機體血流動力學水平，有效防治寒戰的發生。且該結果同蘇世晟[19]的研究結論觀察組用藥后Ramsay評分（3.12±0.52）分與HR水平（62.1±6.2）次/min均優于對照組的（3.64±0.62）分和（58.6±5.2）次/min（P＜0.05）。相一致。由于老年人自身生理功能正處于衰退階段，常伴有循環系統、心血管與呼吸系統疾病，如手術治療過程中麻醉方式和藥物選擇不當，極易加速患者中樞神經功能衰退，給患者造成一定認知功能障礙。所以，對老年手術患者實施麻醉時，為減少麻醉對患者造成的損傷，保護患者的認知功能，需選擇較為平穩的麻醉方式[20]。觀察組發生惡心嘔吐、心動過緩、低血壓及呼吸抑制的不良反應共5例，其發生率為13.89%，低于對照組（P＜0.05）。這與羅海燕等[21]觀察組發生惡心嘔吐心動過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應4例，發生率5.88%，少于對照組（P＜0.05）的研究結果相一致。這說明低劑量右美托咪定對老年下肢手術椎管麻醉患者的應激反應具有降低作用，可減少不良反應的發生。所以，對老年患者開展骨科手術時，為抑制患者自身應激反應，保護患者的認知功能，應全面了解患者自身身體狀況，為患者制定出符合實際的麻醉方案[22]。

綜上所述，不同劑量右美托咪定在老年下肢手術椎管內麻醉患者中都有一定效果，但低劑量用藥在鎮靜鎮痛效果、改善血流動力學水平、改善認知功能中的應用價值更高，可推廣。