定向軟通道微創救治高血壓小腦出血

莊炳興，張準儀，師少春，黃柳軍，林小義，朱文錦

廣東省陸豐市人民醫院外三科，廣東陸豐 516511

在臨床上，高血壓小腦岀血是一種比較常見的多發疾病[1]。在該病癥的傳統治療中，一般采取后顱窩開路減壓術進行血腫清除，但該術式具有較大創傷性，故存在一定的局限性。而“定向軟通道”微創技術則是當前臨床上較為先進的一種治療術式，其屬于小腦出血治療中的新型手術方案，其能夠通過行腦室前角引流+小腦定位進行血腫吸引清除術，該術式具有定位準確、操作簡便、科學安全的優勢，能夠有效縮短手術時間，為患者生命的挽救爭取寶貴時間[2-3]。在該術式實施中，能夠應用獨創簡易方法三維定位血腫位置，靶點準確，因而在術中對腦組織造成的創傷較小，能夠有效拓寬手術適應癥，縮短治療療程，降低病死率，降低醫療費用，是當下國內醫療條件下救治高血壓小腦出血患者的全新手術模式[4]。對此，此次研究主要以該院2015年7月—2017年7月收治的108例高血壓小腦出血患者為研究對象，分組對比在其治療中應用定向軟通道技術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的108例高血壓小腦出血患者為研究對象，采取隨機分組形式將其隨機分組兩組，對照組（54例）、觀察組（54例）。對照組男女比例為30:24；年齡54～73歲，平均（60.55±3.41）歲；病發到實施手術時間3.2～45 h，平均（23.57±12.31）h；術前清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷患者分別為10例、30例、10例、4例；入院時格拉格斯昏迷指數（GCS）評分為4～15分，平均（6.20±2.31）分；出血部位為小腦半球、蚯部、小腦出血破入第四腦室以及合并不同程度梗阻性腦積水患者例數分別為23例、7例、14例、10例。觀察組男女比例為29∶25；年齡56～73歲，平均（60.28±3.59）歲；病發到實施手術時間3.2～49 h，平均（23.94±12.55）h；術前清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷患者分別為11例、28例、11例、4例；入院時格拉格斯昏迷指數（GCS）評分為4～15分，平均（5.95±2.45）分；出血部位為小腦半球、蚯部、小腦出血破入第四腦室以及合并不同程度梗阻性腦積水患者例數分別為22例、8例、15例、9例。對比兩組患者基礎信息數據差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比分析。

納入標準：①納入患者均經頭顱CT及MRI等影像學檢查確診為高血壓小腦出血；②研究內容經醫學倫理委員會審核并通過；③參與研究患者及家屬均對研究內容知情，并已簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙者；②合并免疫系統病癥者；③合并惡性腫瘤者；④中途病情加重并退出此次研究中。

1.2 方法

對照組實施傳統后顱窩開顱減壓血腫清除或保守治療干預，需在患者入院后在其家屬同意下開展傳統后顱窩開顱減壓血腫清除或保守治療干預：首先需保證患者處于絕對臥床休息狀態，對其病情進行嚴密觀察，同時需結合患者臨床表現，予以對應的開顱、預防肺部感染治療，并予以甘露醇脫水干預進行降顱壓治療；另外需對患者血壓進行嚴格控制，同步予以營養支持治療干預。

觀察組實施定向軟通道“微創腦室外引流+小腦血腫吸引清除術”治療，予以患者氣管插管全麻，并取平臥位，結合頭顱CT參數對小腦出血靶點進行確定，在定位中需先行側腦室前角入路法標出記號線。進而對小腦出血穿刺點進行標記，畫出OM線，將竇匯、橫竇以及乙狀竇位置標出，以免誤傷腦干，穿刺點一般相對固定。協助患者向健側臥位，作血腫OM線下1 cm水平線，進而經同側乳突根部與枕外隆突連線中作總垂直徑線，兩線交點為枕部皮膚鉆孔點或選枕骨外隆突下2 cm；中線旁開2.5～3 cm為顱骨固定穿刺點。隨后實施常規消毒、鋪巾，并準備定向鉆顱器械，以側腦室前角入法鉆孔放置12號引流管，確保引流管通暢后固定引流管并接外引流器。在患者小腦標記點位鉆顱，腦穿針穿刺血腫腔進針方向指向血腫中心，穿刺深度一般7 cm過深有損傷腦干風險，在抽出少許血腫后放置14號軟管致血腫腔。首次抽出血腫量約1/3，需避免一次性抽出大量血腫，警惕再出血發生。在血腫清除50%～60%后選用等量生理鹽水對血腫腔進行沖洗，手術結束后留置引流管，接負壓引流袋。在確定殘留血腫引出＞80%，且無新鮮血液流出后撤引流管。拔引流管時遵循先撥除小腦引流管，后撥除側腦室外引流管原則。

1.3 觀察指標

①臨床指標：主要對比兩組患者手術時間、術中出血量、血腫引流時間及住院時間。

②炎癥因子水平：分別于治療前及治療7 d后于空腹狀態下抽取患者靜脈血3 mL分離血清，檢測并對比其白細胞介素-6(IL-6)水平。

③并發癥發生率及血腫清除率：觀察患者治療后發生肺部感染、再出血、硬膜外血腫、切口感染、顱內感染、腦積水等并發癥的發生率及血腫清除率。

④預后情況：對比觀察患者治療前后的格拉斯哥昏迷指數（CGS評分）、神經功能（NIHSS評分）及日常生活活動能力（ADL評分）。其中CGS評分總計3～15分，評分越高則昏迷指數越低；NIHSS評分總計42分，評分越低則神經功能恢復越好；ADL評分總計100分，評分越低則生活活動能力越好。

⑤生活質量：應用世界衛生組織生活質量測定量表（WHOQOL-BREF）進行評估，共涉及社會、心理、生理及環境4個領域，各維度總評分均為100分，評分越高則生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（(±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

經治療，兩組患者術中出血量對比差異無統計學意義（P＞0.05）；而觀察組患者手術時間、血腫引流時間及住院時間對比對照組均有明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標對比（(±s）

表1 兩組患者各項臨床指標對比（(±s）

組別術中出血量（mL）手術時間（min）血腫引流時間（d）住院時間（d）對照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值36.77±7.26 35.26±6.14 1.167 0.246 108.36±20.15 88.26±20.10 5.190＜0.001 5.41±0.62 4.26±0.54 10.278＜0.001 9.12±1.87 7.89±2.03 3.275 0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者IL-6水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者IL-6水平比較對照組下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的NSE、S100B及IL-6水平對比[（(±s）,ng/L]

表2 兩組患者治療前后的NSE、S100B及IL-6水平對比[（(±s）,ng/L]

組別治療前 治療后對照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值46.52±3.77 46.26±3.11 0.391 0.697 18.44±6.92 14.97±4.62 3.065 0.003

2.3 兩組患者并發癥發生率及血腫清除率比較

經統計，觀察組治療后并發癥發生概率顯著低于對照組3.70%＜16.67%；同時該組患者血腫清除率對比對照組有明顯提升88.89%＞72.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率及血腫清除率對比[n(%)]

2.4 兩組患者預后情況比較

治療前，對比兩組患者CGS評分、NIHSS評分及ADL評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者CGS評分顯著高于對照組，同時，其NIHSS、ADL評分對比對照組均有明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后的CGS評分、NIHSS評分及ADL評分對比[（(±s），分]

表4 兩組患者治療前后的CGS評分、NIHSS評分及ADL評分對比[（(±s），分]

組別CGS評分治療前 治療后NIHSS評分治療前 治療后ADL評分治療前 治療后對照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值6.20±2.31 5.95±2.45 0.546 0.587 11.25±2.64 12.81±2.40 3.213 0.002 22.45±3.78 21.87±3.24 0.856 0.394 13.26±3.55 8.17±2.36 8.774＜0.001 71.44±3.28 72.05±3.86 0.885 0.378 39.45±2.77 31.09±3.02 14.991＜0.001

2.5 兩組患者生活質量比較

治療前，對比兩組患者各維度WHOQOL-BREF評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者各維度WHOQOL-BREF評分對比對照組均有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后的WHOQOL-BREF評分對比[（(±s），分]

表5 兩組患者治療前后的WHOQOL-BREF評分對比[（(±s），分]

組別環境評分治療前 治療后社會評分治療前 治療后生理評分治療前 治療后心理評分治療前 治療后對照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值60.36±4.69 60.55±4.71 0.210 0.834 69.92±6.30 78.65±7.32 6.643＜0.001 59.48±3.22 60.02±3.77 0.800 0.425 69.96±6.85 79.45±5.44 7.972＜0.001 63.54±2.11 62.89±2.81 1.359 0.177 72.33±6.87 83.28±7.25 8.056＜0.001 63.44±2.58 62.89±3.05 1.012 0.314 70.33±6.87 79.96±7.45 6.983＜0.001

3 討論

高血壓腦出血是臨床上較為常見的一種心腦血管疾病，其多在中老年群體中發生，并以小腦出血最為常見，在腦出血患者中占比約為10%，是現階段臨床上最為嚴重的動脈硬化并發癥之一[5-6]。因而在病發后及時采取有效的治療措施將血腫清除對改善病癥、延緩病情發展以及降低對神經功能的損害而言十分關鍵。在高血壓小腦出血的既往治療中，一般以內科藥物治療以及外科后顱窩開顱減壓血腫清除術治療干預等形式為主，并多以開顱血腫清除作為首選治療術式，而且相關研究認為，在開顱手術中血腫清除率在80%～90%最佳，通常不強求徹底清除[7-8]。但開顱手術具有極大的風險性與創傷性，術后并發癥也較多，易受到后顱窩空間小、容積小的影響，進而形成腦疝及腦脊液循環改變，最終導致患者出現急性梗阻性腦積水，嚴重威脅患者生命健康[9]。而伴隨近幾年臨床醫療技術水平的持續發展，微創技術也在持續發展中得到了進一步發展與創新，在現階段的高血壓腦出血治療中，微創穿刺清除顱內血腫技術也得到了進一步的應用與發展，且經歷了從硬通道逐漸轉向軟通道發展的過程。

定向軟通道技術是一種基于CT掃描下引導簡易頭部方體畫線定位法進行顱內血腫三維定位的定向技術，在該技術應用中能夠有效促進血腫靶點定位穿刺準確性的提升[10-11]；同時其還具有手術器械簡單、手術操作簡便、術中創傷小、手術時間短等優勢，在操作中能夠有效避免對腦組織產生牽拉，進而可有效規避術中牽拉、電凝等手術操作本身對患者帶來的副損傷[12-13]。

結合該次研究結果能夠看到，經治療，觀察組患者與對照組除術中出血量對比無差異外，觀察組手術、血腫引流及住院時間相較對照組均出現了明顯提高（P＜0.05）；同時，實施該技術治療的觀察組患者血腫清除率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。此結果顯示，通過軟通道微創介入顱內血腫清除術的實施有助于加速血腫清除，并規避術后并發癥的發生，提升患者康復效果。此外，該次研究顯示，觀察組患者治療后的IL-6水平為（14.97±4.62）ng/L，對比對照組的（18.44±6.92）ng/L也有明顯降低（P＜0.05）；在裴云龍等[13]研究人員的相關論著中也發現，實施內鏡下血腫清除治療對比定向清掃能夠更顯著地促進高血壓腦出血患者IL-6水平的降低[（13.58±2.22）ng/L vs（15.09±2.25）ng/L（P＜0.05）]，該結果與此次研究具有一致性。分析可見，IL-6屬于參與機體炎癥反應的細胞因子之一，在腦組織發生損傷時，則會導致小膠質等細胞誘發IL-6產生，導致患者血液中IL-6含量大大增加[14-18]。而具此次研究結果能夠看到，觀察組治療后的各項血清水平均出現了更為顯著的降低，這也進一步證實了定向軟通道微創技術在高血壓小腦出血治療中能夠有助于改善患者神經功能，減輕其局部嚴重反應，具有顯著的臨床效果。在裴云龍等人員的研究也顯示，在高血壓腦出血微創治療下，能夠促進IL-6水平的降低，與該次研究結果具有一致性。

另外，在該次研究中顯示，觀察組治療后的CGS評分對比對照組得到明顯提高，NIHSS、ADL評分對比對照組出現了明顯降低；且觀察組患者WHOQOL-BREF評分對比對照組也出現明顯提高（P＜0.05）。

綜上所述，在高血壓小腦出血治療中通過定向軟通道微創的應用能夠有效清除患者顱內血腫，且操作簡易，安全性高，可增加患者周轉率改善其炎癥因子水平，提升患者生活質量，值得進行推廣應用。