DAA入路髖關節置換術與常規全髖關節置換的效果對比

謝逸波，徐慰凱，余沛聰

解放軍海軍陸戰隊醫院關節外科，廣東潮州 521000

股骨頭壞死、髖部創傷骨折、髖關節退行性病變，強直性脊柱炎累及髖部是最常見的髖部損傷類型。隨著年齡的增長，上述髖部病變發生的概率明顯增加。對于此類患者，常規內固定有較高的股骨頭壞死風險，全髖關節置換術方便患者進一步減輕疼痛，矯正畸形，改善關節功能，提高日常生活質量，是一種科學有、效的治療終末期髖關節疾病的方案，目前髖關節置換術逐漸成為首選方法。傳統的髖關節置換術是后外側入路，但在后外側髖關節置換術中需要切斷旋外肌群。全髖關節置換術患者術中出血量和術后髖關節后脫位風險較高。近年來，隨著我國醫療技術的發展和微創技術的普及，微創全髖關節置換術已成為醫務工作者關注的焦點，手術入路具有重要的臨床意義。目前直接前入路(DAA)在我國發展時間較短，在臨床應用上具有獨特的優勢，但臨床報道較少[1-2]。該研究方便選取該院2018年1月—2019年1月實施全髖關節置換術治療患者共120例，分析DAA入路髖關節置換術與常規全髖關節置換的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院實施全髖關節置換術治療的患者共120例，數字表隨機分兩組，各60例。納入標準：①具備全髖關節置換術治療指征；②對該研究方案簽署同意書。排除標準：①存在手術禁忌和麻醉禁忌患者；②合并嚴重肝腎功能障礙患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并骨性關節炎患者；⑤合并精神疾病無法配合的患者；⑥合并惡性腫瘤等其他嚴重疾病患者；⑦合并嚴重骨質疏松癥患者；⑧合并代謝性疾病以及免疫性疾病患者。

其中，對照組男37例，女23例；年齡43～87歲，平均（54.55±4.21）歲；右側髖關節置換有39例，左側髖關節置換有21例；體質指數（25.32±1.92）kg/m2；24例股骨頭壞死，20例創傷骨折，10例髖關節退行性變，6例強直性脊柱炎累及髖部。觀察組男39例，女21例；年齡43～85歲，平均（54.34±4.79）歲；右側髖關節置換有40例，左側髖關節置換有20例；體質指數（26.02±1.87）kg/m2；25例股骨頭壞死，20例創傷骨折，10例髖關節退行性變，5例強直性脊柱炎累及髖部。兩組對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經該院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組的患者給予常規后外側入路全髖關節置換治療，全麻后取對側臥臥位，常規毛巾消毒在同側股骨切開10 cm。將患者的皮膚、皮下組織、肌筋膜等組織逐層分離后，患者關節囊后側完全暴露。患者后囊T形切口后，行距骨頸截骨術，全股骨頭摘除后置入假體。

觀察組實施DAA入路髖關節置換術治療。全麻后采用側臥臥位，常規毛巾消毒后，取髂前上棘1～2 cm做約8 cm的手術切口，直接行髖關節前入路。經皮膚、皮下組織、張肌纖維、肌膜、筋膜逐層分離后，去除患側關節囊前方脂肪墊，切斷患者前關節囊，切除完整的股骨頭、骨贅及橢圓形窩周圍軟組織。髖臼完全顯露后，外展角度35～45°，前傾角10～15°，髖臼假體植入螺釘固定。最后復位髖關節，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較兩組術中出血量、第1次下床活動的時間、住院時間、術后2 h視覺模擬評分（0～10分，分值越低則疼痛越輕）、治療前后患者髖關節功能評分（分值范圍是0～100分，分值越高則髖關節功能越好）、并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以（(±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、第1次下床活動時間、住院時間、術后2 h視覺模擬評分比較

觀察組術中出血量、第1次下床活動時間、住院時間、術后2 h視覺模擬評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術中的出血量、第1次下床活動的時間、住院的時間、術后2 h視覺模擬評分比較（(±s）

表1 兩組患者手術中的出血量、第1次下床活動的時間、住院的時間、術后2 h視覺模擬評分比較（(±s）

組別術中出血量(mL)第1次下床活動時間(h)住院時間(d)術后2 h視覺模擬評分（分）對照組(n=60)觀察組(n=60)t值P值329.56±32.91 256.21±21.21 14.512＜0.001 12.25±3.18 7.19±2.51 9.675＜0.001 10.56±2.94 7.21±1.83 7.493＜0.001 4.25±1.18 2.19±0.11 13.464＜0.001

2.2 兩組治療前后髖關節功能評分比較

治療前兩組患者髖關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組髖關節功能評分均改善，而觀察組髖關節功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者髖關節功能評分比較[（(±s），分]

表2 治療前后兩組患者髖關節功能評分比較[（(±s），分]

組別髖關節功能評分治療前 治療后觀察組(n=60)對照組(n=60)t值P值65.13±4.91 66.01±4.99 0.734＞0.05 90.56±5.21 83.45±5.12 7.540＜0.05

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率（1.67%）低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

髖關節置換術是晚期髖關節疾病(股骨頭壞死、骨關節病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等)患者的有效治療方法。大多數患者術后均能緩解疼痛，改善髖關節功能并獲得滿意的髖關節功能，提高生活質量和個人自信心。然而，髖關節置換術有不同的手術入路，包括后外側入路、外側入路和前外側入路。后外側入路是最常用也是相對簡單的入路，但在術后前6周，要避免交叉雙腿、低凳側臥，且有可能意外發生髖關節脫位。外側入路容易損傷髖關節外展肌和臀中肌，因此早期行走會出現臀肌無力的步態，跛行較為嚴重。另外，后外側髖關節置換術屬于傳統的髖關節置換術入路，具有操作簡單的優點，但術中需切開旋外肌群，增加術中出血量，不利于術后髖關節恢復[3-4]。前入路髖關節置換術通過髂前上棘切口經闊筋膜張肌和股直肌進入髖關節，通過闊筋膜張肌和股直肌進入大轉子，是一種神經肌肉間隙入路，能最大限度地減少對患者局部軟組織和血管的損傷，有效減少術中出血。研究顯示，直接前路人工髖關節置換術患者髖關節功能恢復較快[5-6]。

對于股骨頸骨折合并壞死性髖關節疾病患者，人工全髖關節置換術的臨床效果顯著，得到了醫務人員的一致認可，其中，前外側入路(DAA)是髖關節置換術的最佳入路，也是唯一從肌肉間隙和神經間隙操作的入路[7-8]。DAA入路從縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌和中間肌之間的間隙進入髖關節，闊筋膜張肌損傷較大，術后皮膚感覺障礙發生率較高，但也避免了髖關節功能性肌肉和血管的損傷，軟組織損傷相對較小，早期功能恢復快，很多患者術后第2天就能下床，但與一般股骨頸短、內翻的患者相比，術中暴露股骨末端相對困難。該入路屬于微創的髖關節置換術，最重要的是術中不會對后外側組織造成嚴重損傷，所以術后早期不需要任何預防脫位的措施，髖關節手術也不會脫位[9-11]。

該研究結果顯示，觀察組術中出血量、第1次下床活動時間、住院時間、術后2 h視覺模擬評分[（256.21±21.21）mL、（7.19±2.51）h、（7.21±1.83）d、（2.19±0.11）分]低于對照組；觀察組髖關節功能評分（90.56±5.21）分顯著高于對照組（83.45±5.12）分；觀察組并發癥發生率（1.67%）低于對照組（15.00%）（P＜0.05）。陶賢等[12]的研究顯示，微創直接前入路與后外側入路在初次全髖關節置換術中的并發癥存在差異，前者是4.71%，后者是18.96%，和該研究相似。

綜上所述，相對于常規后外側入路全髖關節置換而言，DAA入路髖關節置換術的效果更好，更具有微創性，可減少術中的出血和并發癥的發生，縮短術后康復的時間和減輕患者的痛苦，更好恢復髖關節功能。