自體皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)皮膚撕脫傷的療效及影響因素分析

李晴　于文君　劉鵬程　孫語悅

[摘要]目的：探討自體皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）修復(fù)皮膚撕脫傷的療效，并分析影響其術(shù)后療效的相關(guān)因素。方法：選取2015年6月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的皮膚撕脫傷患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各54例。所有患者均采用自體皮膚回植術(shù)，對照組術(shù)后給予打包加壓，觀察組術(shù)后給予VSD治療。術(shù)后隨訪3～12個月，并對兩組患者療效進(jìn)行評價。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間，術(shù)后14d采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評價兩組患者疼痛狀況。根據(jù)兩組術(shù)后療效情況將所有患者分為愈合組和未愈合組兩個亞組。記錄患者相關(guān)臨床資料，采用單因素分析和多元Logistic回歸模型分析影響患者術(shù)后療效的相關(guān)因素。結(jié)果：觀察組有效率（96.30%）高于對照組（85.19%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、受傷原因、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間與患者術(shù)后療效有關(guān)（P<0.05）。多因素Logistic分析表明，年齡、糖尿病史、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間是其術(shù)后療效的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：自體皮膚回植聯(lián)合VSD治療皮膚撕脫傷有效率較高，可減少創(chuàng)面愈合時間和住院時間，有效緩解創(chuàng)面疼痛，值得推廣。年齡、糖尿病史、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間與其術(shù)后療效情況有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]皮膚撕脫傷;自體皮膚回植;負(fù)壓封閉引流;療效;影響因素

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0041-04

Analysis of Curative Effect and Influencing Factors of Autologous Skin Replantation Combined with Vacuum Sealing Drainage to Repair Skin Avulsion Injury

LI Qing1，YU Wen-jun1，LIU Peng-cheng1，SUN Yu-yue2

（1.Department of Second Hand and Foot Surgery，F(xiàn)irst Hospital of Jilin University，Changchun 130031，Jilin，China;2.Operating Room，China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun 130033，Jilin，China）

Abstract： Objective? To explore the efficacy of autologous skin replantation combined with vacuum sealing drainage （VSD） to repair skin avulsion injury， and analyze the related factors that affect its postoperative efficacy. Methods? From June 2015 to December 2019， 108 patients with skin avulsion injury treated in our hospital were selected and divided into the control group （n=54） and the observation group （n=54） by random number table method. All patients were treated with autologous skin replantation. The control group was given postoperative compression， and the observation group was given VSD after operation. Followed up for 3-12 months after operation， and evaluated the efficacy of the two groups of patients. The wound healing time and hospitalization time of the two groups of patients were recorded. The visual analog score （VAS） was used to evaluate the pain status of the two groups of patients 14 days after surgery. All patients were divided into two subgroups： healing group and non-healing group according to the postoperative efficacy of the two groups. Recorded relevant clinical data of patients， and use univariate analysis and multiple logistic regression models to analyze the related factors that affect the postoperative efficacy of patients. Results? The effective rate of the observation group （96.30%） was higher than that of the control group （85.19%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The wound healing time， hospitalization time， and VAS pain score of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Univariate analysis showed that age， history of diabetes， cause of injury， avulsion area， dressing method， whether the wound surface was infected， and the time of postoperative functional exercise were related to the postoperative efficacy of patients （P<0.05）. Multivariate logistic analysis showed that age， history of diabetes， avulsion area， dressing method， whether the wound was infected， and the time to start functional exercise after surgery were independent influencing factors of its postoperative efficacy （P<0.05）. Conclusion? Autologous skin replantation combined with VSD is more effective in treating skin avulsion injury， which can reduce wound healing time and hospitalization time， effectively relieve wound pain， and is worthy of promotion. Age， history of diabetes， avulsion area， dressing method， whether the wound surface is infected， and the time of functional exercise after surgery are related to its postoperative efficacy.

Key words： skin avulsion injury; autologous skin replantation; vacuum sealing drainage（VSD）; efficacy; influencing factors

皮膚撕脫傷是臨床常見的嚴(yán)重外科創(chuàng)傷之一，其損傷較重，可直接導(dǎo)致皮膚軟組織受損甚至壞死[1-2]。傳統(tǒng)的自體皮膚回植聯(lián)合打包加壓是臨床治療皮膚撕脫傷的主要方法，但由于其皮下分泌物引流效果不佳，極易導(dǎo)致回植皮片感染甚至壞死，使得術(shù)后效果并不理想[3-4]。因此，術(shù)后如何充分引流和預(yù)防感染極為重要。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）由單向透氣透明薄膜及負(fù)壓吸引裝置組成，能夠為創(chuàng)面提供持續(xù)的負(fù)壓引流，從而有效去除了創(chuàng)面的組織滲液[5-6]。由于皮膚撕脫傷創(chuàng)面較大，治療時間較長，其手術(shù)效果受多方面因素影響，若術(shù)后療效不佳往往會影響患者的正常肢體功能，極大地影響了患者的生活質(zhì)量[7-8]。因此，探究影響患者療效恢復(fù)的相關(guān)因素極為重要。本研究旨在探討自體皮膚回植聯(lián)合VSD修復(fù)皮膚撕脫傷的療效，并分析影響其術(shù)后療效的相關(guān)因素。具體報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的皮膚撕脫傷患者108例，其中男性66例，女性42例;年齡22～74歲，平均年齡（45.18±11.25）歲;受傷原因：機(jī)器撕脫傷36例，交通事故傷42例，其他30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器損傷者;合并骨外露、肌腱外露者;合并其他類型皮膚疾病者;精神異常者。將108例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組54例。其中對照組：男性34例，女性20例;年齡23～74歲，平均年齡（45.56±11.63）歲;受傷原因：機(jī)器撕脫傷15例，交通事故傷25例，其他14例;受傷部位：手部創(chuàng)傷39例，足部創(chuàng)傷15例;撕脫面積（12.56±2.98）%。創(chuàng)面感染8例，無感染46例。觀察組：男性32例，女性22例;年齡22～72歲，平均年齡（44.78±10.95）歲;受傷原因：機(jī)器撕脫傷21例，交通事故傷17例，其他16例;受傷部位：手部創(chuàng)傷36例，足部創(chuàng)傷18例;撕脫面積（12.81±3.06）%;創(chuàng)面感染11例，無感染43例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法：所有患者入院后積極預(yù)防和糾正休克，麻醉后用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口及周圍皮膚。然后用組織剪從皮膚撕脫游離緣向蒂部清除創(chuàng)緣污染和壞死組織，觀察撕脫皮膚血運(yùn)情況，保留血運(yùn)正常的皮膚。將沒有明顯血運(yùn)的皮膚完全切下后，用雙氧水、生理鹽水沖洗、浸泡5～10min，嚴(yán)重創(chuàng)傷的皮膚予以棄用。使用組織剪修剪撕脫皮瓣皮下脂肪組織直至真皮下血管網(wǎng)，將其打薄成全厚皮片，再用大圓刀片順?biāo)好摲较蚓鶆虼蚩字瞥删W(wǎng)眼全厚皮片，將皮片與創(chuàng)緣縫合整齊，保持適當(dāng)張力，使皮片與筋膜下組織貼附良好。對照組患者在皮膚回植后對植皮區(qū)密集打孔，采用無菌棉墊及紗塊制成打包墊，利用縫線固定打包墊，每隔1～2d進(jìn)行傷口周圍消毒。觀察組采用VSD一次性負(fù)壓引流器，將創(chuàng)面修整為合適大小后，用VSD泡沫敷料覆蓋于創(chuàng)面，將其與周緣皮膚適當(dāng)縫合固定。固定后對創(chuàng)面周緣皮膚用酒精消毒并用干紗布擦凈。采用生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，再用引流管連接負(fù)壓吸引器和引流瓶，接好負(fù)壓，將壓力調(diào)至-50～-30kPa持續(xù)吸引，負(fù)壓吸引1周后打開觀察創(chuàng)面情況，對創(chuàng)面愈合者進(jìn)行無菌紗布包扎，未愈合者則更換VSD繼續(xù)負(fù)壓引流。術(shù)后兩組均給予抗感染、抗炎消腫等治療。

1.3 評價指標(biāo)：術(shù)后隨訪3～12個月，并對兩組患者療效進(jìn)行評價。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：創(chuàng)面完全愈合，無功能障礙;顯效：創(chuàng)面愈合≥75%，功能有改善;有效：創(chuàng)面愈合≥25%，功能有改善;無效：創(chuàng)面愈合<25%，功能無改善。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間，住院時間。術(shù)后14d采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評價兩組患者疼痛狀況。根據(jù)兩組術(shù)后療效情況將所有患者分為愈合組（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）和未愈合組（有效例數(shù)+無效例數(shù)）兩個亞組。記錄患者吸煙史、糖尿病史、撕脫面積、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗。多因素分析采用多元Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較：觀察組有效率（96.30%）高于對照組（85.19%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 觀察組典型病例：某男，28歲，因車禍致下肢皮膚撕脫傷并股骨干骨折入院。充分清創(chuàng)后，剔除撕脫皮膚的筋膜組織，打薄皮膚至全厚皮片，大圓刀片打孔，縫合撕脫皮片創(chuàng)緣，VSD覆蓋皮片持續(xù)負(fù)壓吸引，創(chuàng)面生長恢復(fù)良好。見圖1～4。

2.4 影響患者術(shù)后療效的單因素分析結(jié)果：單因素分析顯示，年齡、糖尿病史、受傷原因、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間與患者術(shù)后療效有關(guān)（P<0.05）。見表3。

2.5 影響患者術(shù)后療效的多因素分析結(jié)果：多因素Logistic分析表明，年齡、糖尿病史、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間是術(shù)后療效的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表4。

3? 討論

皮膚撕脫傷是外科中常見的難治性創(chuàng)傷之一，由于皮下血管密集，撕脫時多伴隨著靜脈損傷，因此治療時極為棘手[9-10]。傳統(tǒng)的自體皮膚回植聯(lián)合打包加壓術(shù)需要將創(chuàng)面采用大塊紗布加壓包裹起來，不利于術(shù)后觀察和護(hù)理，且需經(jīng)常換藥，若包扎不當(dāng)極易造成創(chuàng)面感染導(dǎo)致皮膚壞死，大大影響了患者的肢體功能恢復(fù)。而VSD采用單向透氣透明薄膜，有利于創(chuàng)面觀察，且不需換藥，減少了患者換藥時的痛苦[11-12]。筆者醫(yī)院在治療皮膚撕脫傷方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，本研究通過總結(jié)筆者科室醫(yī)師多年皮膚撕脫傷治療經(jīng)驗，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率（96.30%）高于對照組（85.19%），且觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間、VAS疼痛評分均低于對照組。說明自體皮膚回植聯(lián)合VSD治療皮膚撕脫傷有效率較高，可減少創(chuàng)面愈合時間和住院時間，有效緩解創(chuàng)面疼痛。分析其原因：VSD是一個密閉系統(tǒng)，能夠及時去除創(chuàng)面局部滲出的分泌物，減少細(xì)菌增長的機(jī)會，避免傷口感染。且VSD可提供持續(xù)的負(fù)壓吸引作用，保證回植皮膚與創(chuàng)面緊密接觸，促進(jìn)了血液循環(huán)的重建，從而有利于創(chuàng)口愈合[13-14]。

皮膚撕脫傷多由暴力導(dǎo)致，其損傷面積大，創(chuàng)面血管損傷嚴(yán)重，如果直接將撕脫皮膚回植，則容易導(dǎo)致皮膚血供障礙從而使皮瓣壞死。筆者科室醫(yī)師通過反復(fù)手術(shù)操作，術(shù)后相互學(xué)習(xí)討論，總結(jié)術(shù)中經(jīng)驗，認(rèn)為恢復(fù)撕脫皮膚血供是回植皮膚成活的關(guān)鍵。由于損傷的筋膜和組織會阻礙撕脫皮膚與基底部的血供情況，導(dǎo)致皮瓣只能從蒂部獲得血供，從而加大了皮膚的成活難度。所以在手術(shù)過程中應(yīng)盡可能去除皮瓣脂肪組織，充分保留真皮下血管網(wǎng)，使其能夠有效從蒂部獲得血供，增加皮瓣的血液供應(yīng)，從而有利于回植皮膚成活。清創(chuàng)徹底同樣能夠增加回植皮膚成活率，由于撕脫皮膚范圍較大，皮膚損傷大，污染較為嚴(yán)重，回植皮膚時絕對不能留下任何異物和壞死組織，否則容易導(dǎo)致皮膚感染、壞死。因此，筆者認(rèn)為術(shù)中有效恢復(fù)血供、徹底清創(chuàng)，有利于避免術(shù)后皮膚壞死、感染，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、受傷原因、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間與患者術(shù)后療效有關(guān)。多因素Logistic分析表明，年齡、糖尿病史、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間是術(shù)后療效的獨(dú)立影響因素。分析原因認(rèn)為，老年患者機(jī)體恢復(fù)能力較差，創(chuàng)面愈合較慢，從而術(shù)后恢復(fù)效果較差;糖尿病患者體內(nèi)常伴有血管循環(huán)障礙，容易導(dǎo)致創(chuàng)面血運(yùn)支持不穩(wěn)定從而影響創(chuàng)面愈合;撕脫面積大的患者由于其創(chuàng)面較大，回植皮膚難度較高，術(shù)后恢復(fù)時間較長，極易造成感染從而影響創(chuàng)面愈合情況;術(shù)后及時鍛煉能夠有效保持患者肢體活動能力，從而提高患者肢體功能恢復(fù)效果[15]。

綜上，自體皮膚回植聯(lián)合VSD治療皮膚撕脫傷有效率較高，可減少創(chuàng)面愈合時間和住院時間，有效緩解創(chuàng)面疼痛，值得推廣。年齡、糖尿病史、撕脫面積、包扎方式、創(chuàng)面是否感染、術(shù)后開始功能鍛煉時間與術(shù)后療效有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王棟棟，熊健斌，孫宏志，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合抗生素骨水泥應(yīng)用于下肢大面積撕脫傷的療效[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（8）：85-89.

[2]Tian L，Ji X，Chen T，et al.Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma： a pilot study of 2 cases[J].Cell Tissue Bank，2019，20（1）：109-115.

[3]溫裕慶，李榮興，鐘毅，等.反鼓取皮在外傷后下肢皮膚軟組織廣泛撕脫傷中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（11）：96-99.

[4]黃俊，牛磊.大面積逆行性皮膚軟組織撕脫傷重建靜脈回流的臨床療效[J].臨床骨科雜志，2018，21（1）：70-72.

[5]Lv Z，Yu L，Wang Q，et al.Dermal regeneration template and vacuum sealing drainage for treatment of traumatic degloving injuries of upper extremity in a single-stage procedure[J].ANZ J Surg，2019，89（7-8）：950-954.

[6]Chen X，Liu L，Nie W，et al.Vacuum sealing drainage therapy for refractory infectious wound on 16 renal transplant recipients[J].Transplant Proc，2018，50（8）：2479-2484.

[7]白燕玲，馮艷玲，鄧小芬.結(jié)構(gòu)化管理模式在小腿皮膚軟組織撕脫傷VSD干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：154-158.

[8]閆浩，謝凌寒，童梁成.VSD技術(shù)在四肢皮膚軟組織撕脫傷治療中應(yīng)用效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（3）：345-347.

[9]Sakai G，Suzuki T，Hishikawa T，et al.Primary reattachment of avulsed skin flaps with negative pressure wound therapy in degloving injuries of the lower extremity[J].Injury，2017，48（1）：137-141.

[10]孫玉亮，林俊豪，崔宜棟，等.自體皮膚冷凍保存回植技術(shù)在上肢脫套傷治療中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，56（9）：35-40.

[11]周望高，葉學(xué)浪，余少校，等.原位植皮結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療無血管吻合的手掌皮膚逆行撕脫傷[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（1）：51-54.

[12]Guo ZH，Yu X，Tang Y，et al.[Application of reverse dermal revascularization combined with vacuum sealing drainage in the large area of skin avulsion of the lower extremities][J].Zhongguo Gu Shang，2019，32（6）：569-573.

[13]王偉，潘朝暉，趙玉祥.負(fù)壓封閉引流與傳統(tǒng)的打包加壓技術(shù)在治療足部皮膚撕脫傷中的臨床效果比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（7）：1113-1118.

[14]Yuan K，Zhao B，Cooper T，et al.The management of degloving injuries of the limb with full thickness skin grafting using vacuum sealing drainage or traditional compression dressing： A comparative cohort study[J].J Orthop Sci，2019，24（5）：881-887.

[15]宋坤修，馬丙棟，劉永濤.吻合回流靜脈對手部皮膚逆行撕脫傷成活的影響[J]. 實用手外科雜志，2018，32（1）：100-101.

[收稿日期]2020-06-30

本文引用格式：李晴，于文君，劉鵬程，等.自體皮膚回植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)皮膚撕脫傷的療效及影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：41-44.