全厚皮片植皮修復在小兒手部瘢痕整形中的應用

2021-11-03 01:46:09馬蕓馬蕾鄒繼軍汪玉霄涂晶晶

中國美容醫學 2021年9期

馬蕓　馬蕾　鄒繼軍　汪玉霄　涂晶晶

[摘要]目的：探究全厚皮片植皮修復在小兒手部瘢痕整形中的應用效果。方法：回顧性分析2018年1月-2019年11月筆者醫院收治的40例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒的臨床資料，根據手術方式的不同分為植皮組（22例，27只患手）和皮瓣修復組（18例，18只患手）。觀察移植皮片/皮瓣成活情況，記錄創面愈合時間、并發癥發生率、術后疼痛情況、手部功能及形態恢復情況。結果：所有患兒均順利完成手術。術后2周，植皮組25只患手移植皮片全部存活;1只出現傷口感染;2只出現再次瘢痕攣縮，行二次瘢痕切除植皮治療。皮瓣修復組18只患手術后皮瓣全部成活，除2只出現傷口感染，無其他并發癥發生。植皮組創面愈合時間及WBFS評分均低于皮瓣修復組，手部功能恢復優良率高于皮瓣修復組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：全厚皮片植皮術在小兒手部瘢痕整形中應用價值較高，術后皮片成活率高，能有效改善患兒手部攣縮，促進手功能恢復。

[關鍵詞]瘢痕畸形;整形修復;燒傷;全厚皮片植皮術;瘢痕切除術

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0048-03

Application of Full Thickness Skin Graft in the Plastic Surgery for Children with Hand Scars

MA Yun，MA Lei，ZOU Ji-jun，WANG Yu-xiao，TU Jing-jing

（Department of Burns and Plastic Surgery，Children's Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of full-thickness skin graft in the plastic surgery of hand scar in children. Methods? Clinical data of 40 children with scar contracture after burns who were treated at the hospital hospital during the period from January 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. The children were divided into the skin graft group （22 cases， 27 hands） and the flap repair group （18 cases， 18 hands） according to the surgical method. The survival status of skin grafts/flaps was observed. Wound healing time， the incidence of complications， postoperative pain， hand function and morphological recovery were recorded. Results? All children underwent successful surgery. Two weeks after operation， all the grafts of 25 hands in the skin grafting group survived. One had wound infection. Two hands had scar contracture again and were treated with secondary scar resection and skin grafting. In the flap repair group， all 18 flaps survived after operation， and there were no other complications except two hands wound infection. The wound healing time and WBFS score in the skin graft group were lower than those in the flap repair group， and the excellent and good rate of hand function recovery was higher than that in the flap repair group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Applying full thick skin graft in plastic surgery for children with hand scars can not only achieve high survival rate of skin flaps but also effectively relieve hand contracture and promote hand function recovery.

Key words： scar deformity; plastic repair; burn; full thickness skin grafting; scar excision

由于小兒自理能力較差，對外部環境缺乏判斷，其發生燒傷或燙傷的比例高居兒童傷害前列[1-2]。小兒手部皮膚角質層較薄，當燒傷深度達深Ⅱ度及以上時，極易留下瘢痕，若未及時修復受損皮膚和軟組織，則會因皮膚纖維無序增生而產生瘢痕攣縮[3-4]。瘢痕及瘢痕攣縮的產生不僅會對患兒的心理健康、人際交往等產生影響，而且會嚴重影響患兒的肢體功能。因此，盡早地采取治療十分重要。手術修復是治療手部燒傷瘢痕攣縮的有效方法之一，常用的整形手術方式主要包括瘢痕切除植皮術與瘢痕切除皮瓣修復術[5]。筆者醫院2018年1月-2019年11月對40例燒傷后瘢痕攣縮患兒進行整形手術，效果良好，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫院2018年1月-2019年11月收治的40例燒傷后瘢痕攣縮患兒，共有45只患手，22例（27只患手）患兒行瘢痕切除后全厚皮片植皮術（植皮組），18例（18只患手）患兒因瘢痕切除后肌腱或骨質外露采用瘢痕切除后皮瓣修復術（皮瓣修復組）。兩組患兒性別、年齡、致傷原因等臨床基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究經醫院倫理委員會批準，所有患者與家屬知情同意。

1.2? 手術方法

1.2.1 植皮組：行瘢痕切除后全厚皮片植皮術治療。具體手術步驟如下：①瘢痕切除：患兒采用氣管插管行全身麻醉，取平臥位。徹底清創后，沿瘢痕外側做規則形切口，根據瘢痕深度合理選擇瘢痕切除層次，對增生的瘢痕徹底切除，使用蚊式鉗電刀充分止血，術中盡可能保留間生態組織、正常的肌腱及神經等;②供區選擇與全厚皮片切取：本組患兒供區主要選用腹部或腹股溝。創面較小的，選取上臂內側面皮膚;創面缺損過大的，選用背部皮片。根據創面的的大小和形態用無菌樣紙在受皮區進行創面模印的制作。于消毒后將模印置于供區，拉緊皮膚用美藍描繪出創面輪廓，沿輪廓邊緣切取皮片并直接拉攏供區分層縫合或“Z”形縫合;③皮片移植：使用彎組織剪將切取皮片的脂肪組織切除干凈，顯露真皮層，制成全厚皮片。將此皮片移植到手部創面，固定四角后采用聚丙烯合成線對邊緣進行縫合，留長線8～10cm作打包固定用。縫扎完畢后使用1：3百克瑞鹽水沖洗皮下，再用生長因子沖洗。較好固定的部位采用包扎固定，手指關節等部位采用打包固定，注意觀察患兒指端的血運情況，防止因包扎過緊造成指端血液循環障礙。

1.2.2 皮瓣修復組：行瘢痕切除后皮瓣修復術治療。患兒采用氣管插管行全身麻醉，取仰臥位，切除手部瘢痕，將手部粘連松解，使受瘢痕粘連的肌腱、關節復位，充分止血。將創面模印移至患手的同側下腹部，將患手放在舒適位置，保證部位相對較舒適的同時不會對皮瓣造成壓迫。根據創面大小及形狀用美藍繪出切口，沿輪廓線切開皮瓣達淺筋膜，掀起皮瓣，去除部分皮下脂肪組織。將患手置于腹部皮瓣下，使用3-0絲線間斷縫合皮瓣根部的皮緣與手部創面的邊緣，確定好手與腹壁的位置后包扎固定，術后2周左右行斷蒂術。

所有患者術后均每天檢查創面包扎是否完整，注意觀察血運，對創面出現異味、有組織液滲出等情況及時處理。行全厚皮片植皮術的患兒術后14d拆線，行皮瓣修復術的患兒在皮瓣成活后繼續包扎，直至創面痊愈。創面痊愈，盡早進行手部功能恢復鍛煉。

1.3 觀察指標：①手術結果：主要包括移植皮片及皮瓣的成活情況、創面愈合時間、有無并發癥發生等，其中，皮片及皮瓣的成活情況以皮片/皮瓣成活率達到100%為準，成活率=成活面積/移植皮片面積×100%，成活面積為拍攝創面后由IPP軟件計算出來的面積;創面愈合時間以是否明顯上皮化為準;并發癥包括傷口感染、再次發生瘢痕攣縮等;②術后疼痛情況：采用面部表情量表（Wong-Baker facial expression scale，WBFS）[6]對患兒術后4h的疼痛情況進行評分，總分為10分，分值越高，表明疼痛情況越嚴重;③手部功能及形態恢復情況：對所有患兒進行為期6個月的隨訪，記錄患兒手部功能及形態恢復情況，并對治療效果進行統計。患兒的手部功能評定參考《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[7]，該標準包括6個部分，總分為100分，100～80分為優，79～60分為良，59～40分為差，39分以下為劣。

1.4 統計學分析：采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析。兩組患兒的皮片/皮瓣成活率、并發癥發生率、手部功能恢復優良率以例（%）表示，行卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗;創面愈合時間、WBFS評分以x?±s表示，行t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患兒手術結果比較：40例患兒共有45只患手，其中27只手行瘢痕切除后全厚皮片植皮術，18只手行瘢痕切除后皮瓣修復術。所有患兒均順利完成手術。術后兩周，植皮組25只患手移植皮片全部存活;1只出現傷口感染;2只出現再次瘢痕攣縮，行二次瘢痕切除植皮治療。皮瓣修復組18只患手術后皮瓣全部成活，除2只出現傷口感染，無其他并發癥發生。兩組皮片/皮瓣成活率及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但植皮組創面愈合時間低于皮瓣修復組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術后疼痛情況比較：植皮組術后WBFS評分為（4.25±1.47）分，皮瓣修復組為（5.21±1.32）分，植皮組低于皮瓣修復組，差異有統計學意義（t=2.374，P<0.001）。

2.3 兩組患兒手部功能及形態恢復情況比較：隨訪6個月時兩組患兒的瘢痕創面均完全愈合，創面柔軟且富有彈性，患手無臃腫，外形較佳。植皮組皮片質地接近正常皮膚，邊緣瘢痕不明顯，部分存在色素沉著;皮瓣修復組皮瓣顏色與創口周圍膚色接近，膚質正常。植皮組患兒手部功能恢復優良率為100.00%，高于皮瓣修復組的83.33%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

小兒手部燒傷后瘢痕攣縮會嚴重影響患兒的手部功能，使其缺乏伸展性，甚至出現骨發育畸形的情況[8]。早期切除瘢痕、移植自體皮等是治療小兒瘢痕攣縮療效較佳的方法，尹會男等[9]應用大張自體皮片移植治療小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形取得了良好效果，認為大張自體皮片移植仍是治療小兒瘢痕攣縮的主要術式。黃競卓等[10]針對不同程度的瘢痕攣縮畸形以及瘢痕組織的部位、范圍等，選擇了瘢痕切除植皮術、游離皮片移植、皮瓣覆蓋修復等不同的手術方式，術后所有患者手部功能恢復較好，未發生再次攣縮。本研究根據患兒瘢痕情況采用全厚皮片植皮術和皮瓣修復術對患兒手部瘢痕進行治療，研究結果顯示，兩組患兒移植的皮片/皮瓣均順利成活，創面愈合較好，術后疼痛情況無明顯差異且無嚴重的并發癥發生，表明以上兩種術式效果相當，均能有效修復手部創面。

瘢痕的存在是術后再次出現攣縮畸形的重要原因[11]，本研究中，有2只患手出現再次瘢痕攣縮的現象，這可能與患兒瘢痕過大、難以完全將瘢痕切除有關，也可能是因為患兒瘢痕位于手指關節處，無法使用整張皮片覆蓋，導致了攣縮的再次發生。植皮組患兒手部功能恢復優良率明顯高于皮瓣修復組，提示全厚皮片植皮術在患兒術后手功能恢復方面更具優勢。皮瓣修復術可用于多個或較大創面的修復，供區可直接縫合，能降低術后創口感染的風險，但由于小兒血管較細，該術式仍存在較大手術風險[12];同時，腹部皮瓣修復術需要將患兒手部固定兩周以上后斷蒂，病程較長，極易導致關節僵硬[13]，這也是本研究中皮瓣修復組患兒術后手功能恢復優良率較低的可能原因。而全厚皮片移植術能避免較高的外科風險和術后臃腫，愈后植皮質地彈性較好，患兒手功能恢復效果更佳。隨訪6個月時兩組患兒的瘢痕創面均完全愈合，與皮瓣修復組患兒相比，植皮組患兒的皮片部分存在色素沉著，這可能與患兒本身皮膚較薄，取皮容易取厚有關[6]。但也有研究表明[14]，在移植皮片中，全厚皮片的成活率要低于中厚皮片。本研究中患兒需要進行手部植皮，皮片厚一些能提供更好的功能，故在術中使用全厚皮片。植皮組的供區優先選擇腹部及腹股溝，以上部位的皮膚較松弛，能夠更好滿足患兒的手部植皮需求，減少瘢痕引起的繼發畸形。

綜上所述，瘢痕切除全厚皮片植皮術在小兒瘢痕整形中應用價值較高，術后皮片成活率高，能有效改善患兒手部攣縮，促進手功能恢復。在治療中，一方面要考慮受區功能與美學要求，另一方面也要考慮取皮對供區功能與外形的影響，對創面進行綜合評估后選取合適的供皮區進行切取與移植;在皮源充足的情況下，首選中厚皮片;術后打包固定時，需密切關注血運情況;而對于創面較大且肌腱或骨質外露的患兒，可考慮采用皮瓣修復術，以達到修復手部創面的目的。

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