軸向矯正甲緣成形術與Bilhaut-Cloquet融合術矯治Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形療效比較

曾冬蓮　劉俊

[摘要]目的：探討軸向矯正甲緣成形術與Bilhaut-Cloquet融合術治療多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型對美觀度、關節功能的影響。方法：選取2017年1月-2018年12月筆者醫院收治的82例多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒，分為兩組，各41例。觀察組采用軸向矯正甲緣成形術，對照組采用Bilhaut-Cloquet融合術。比較兩組手術效果、手術一般情況（手術時間、術中出血量、住院時間、術后傷口愈合時間）、解剖學參數（患側指甲寬度與健側差值、指間關節主動屈曲、指間關節主動伸直受限、掌指關節主動屈曲、掌指關節主動伸直受限）、應激反應[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質醇（Cortisol，Cor）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、總超氧化物歧化酶（Total superoxide dismutase，T-SOD）]、美觀度及并發癥情況。結果：術后1.5年觀察組關節活動度、尺偏或橈偏角度分布優于對照組，關節功能優患兒占比高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1.5年觀察組患側指甲寬度與健側差值低于對照組，指間關節主動屈曲、掌指關節主動屈曲高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后1d、3d CRP、Cor、MDA低于對照組，T-SOD高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1.5年觀察組甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側與健側的比值、主觀滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組瘢痕攣縮率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：與Bilhaut-Cloquet融合術相比，軸向矯正甲緣成形術能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒關節功能恢復效果，減少術中出血量，改善解剖學參數，減輕應激反應，提高美觀度，降低并發癥發生風險。

[關鍵詞]軸向矯正甲緣成形術;Bilhaut-Cloquet融合術;多指畸形;WasselⅠ、Ⅱ型;美觀度;應激反應

[中圖分類號]R682.1+5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）09-0058-05

Comparison of Axial Correction of Nail Border Plasty and Bilhaut-Cloquet Fusion in the Treatment of Wassel Type Ⅰ and Ⅱ of Polydactyly

ZENG Dong-lian，LIU Jun

（Department of Hand and Foot Microsurgery，the First People's Hospital of Chenzhou City，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of axial correction of nail border plasty and Bilhaut-Cloquet fusion in the treatment of Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly on the degree of aesthetic and joint function. Methods? From January 2017 to December 2018， 82 children with Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly were selected from our hospital and divided into two groups， with 41 cases in each group. The observation group was treated with axial correction of nail border plasty， while the control group was treated with Bilhaut-Cloquet fusion. The surgical effects and general conditions （operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， postoperative wound healing time）， anatomical parameters （the difference between the width of the affected side nail and the healthy side， limited active flexion of the interphalangeal joint and active extension of the interphalangeal joint， limited active flexion of metacarpophalangeal joint and active extension of metacarpophalangeal joint）， stress response [C-reactive protein （CRP）， cortisol （Cor）， malondialdehyde （MDA）， total superoxide dismutase （T-SOD）]， degree of aesthetic， and complications were compared between the two groups. Results? The distribution of joint range of motion， ulnar deviation or radial deviation angle in the observation group was better than the control group at 1.5 years after operation， and the proportion of children with excellent joint function was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. 1.5 years after the operation， the difference between the width of the affected side and the healthy side of the observation group was lower than that of the control group， and the active flexion of the interphalangeal joint and the active flexion of the metacarpophalangeal joint were higher than those of the control group （P<0.05）. CRP， Cor and MDA in the observation group were lower than those in the control group at 1 and 3 days after operation， and T-SOD was higher than in the control group （P<0.05）. 1.5 years after operation， the appearance of the nail， the degree of surface roughness， the ratio of nail width between the affected side to the healthy side， and the degree of subjective satisfaction of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. The contracture rate of scar in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Compared with Bilhaut-Cloquet fusion， axial correction of nail border plasty can effectively improve the recovery of joint function in children with Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly， reduce intraoperative blood loss， improve anatomical parameters， reduce stress response， improve the degree of aesthetic， and reduce the risk of complications.

Key words： axial correction of nail border plasty; Bilhaut-Cloquet fusion; polydactyly; Wassel type Ⅰ and Ⅱ; degree of aesthetic; stress response

多指畸形是兒童常見手部畸形，以拇指多指最為常見，相關數據顯示，其發病率約為1.008‰～1.018‰，其中Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指患兒多伴有多指與主干指并連[1-3]。Bilhaut-Cloquet融合術為既往臨床治療多指畸形的常用術式，可使患兒獲得與健指匹配的指體容量和指甲寬度，可有效修復拇指外觀、關節，但術后易出現重建指臃腫、活動度差、弱小無力、指甲畸形、對線異常、瘢痕攣縮增生等多種并發癥，預后效果不理想[4]。而軸向矯正甲緣成形術是在多指切除后進行甲緣成形術，為Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指患兒的治療提供新方向。此外，術中操作、麻醉等均會引起一定應激反應，導致機體應激因子異常表達，可作為反映手術創傷程度的參考指標[5-8]，但兩種術式應激程度如何目前臨床尚無報道。基于此，本研究選取筆者醫院Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形患兒82例為研究對象，在手術效果、美觀度評估基礎上從應激反應的微觀層面對比分析軸向矯正甲緣成形術與Bilhaut-Cloquet融合術的應用價值。現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年12月筆者醫院收治的82例Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形患兒，根據治療方案不同分為兩組，各41例。兩組性別、年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、患指、Wassel分型、軸線、多指發育情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準：納入標準：均經臨床特征診斷為多拇指畸形;年齡>0.5歲;患兒家屬愿意行手術治療;Wassel Ⅰ、Ⅱ型;臨床資料完整。

排除標準：凝血功能異常;先天性心臟病;重度貧血;嚴重營養不良;肝腎功能障礙;不能配合隨訪者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組：采用軸向矯正甲緣成形術。雙側手術行氣管插管全麻，單側手術采用靜脈復合+臂叢神經阻滯麻醉，觀察多指及主干指的特征（包括指甲形態及甲緣形態）并記錄。氣囊加壓，止血帶驅血下切除多指，若橈側指發育較差或兩指發育均等則切除橈側指，若尺側指發育較差則切除尺側指，沿兩指的指甲分界處切開，若無明顯分界則根據健側拇指指甲寬度保留拇指指甲寬度，切開分離兩指末節指骨（見圖1）;沿多指側方至拇指根部做鋸齒形切口，使屈伸肌腱暴露并剝離至拇指肌腱分叉處，若肌腱粗大則于暴露主干指末節重建;若肌腱細小可于分叉處切斷;從遠至近將附著在多指上的關節囊及側副韌帶剝離，盡可能暴露側方偏掌側組織，同時注意避免偏背側殘留多指的甲基質;暴露關節腔，切除多指末節指骨，若近節指骨增寬則將增寬的部分骨干縱向削去。觀察拇指指間關節外觀軸向，若存在關節成角，3歲以上或外觀軸向上成角大于20°時行近節指骨遠端或末節近端楔形截骨（末節截骨時注意避開生長線），采用克氏針固定，以5-0慢吸收線縫合截骨斷端、關節囊及側副韌帶。在甲根部設計成弧形，以靠近皮緣1～2mm處作為縫合進針點，進針點深，出針點淺，最終從指甲穿出，打結后創緣輕度內翻，形成甲溝（見圖2），甲緣傷口與拇指側方鋸齒狀切口連接，避免形成直線瘢痕;修整拇指側方保留的多指皮膚，確保拇指寬度與健側相當，并對主干指頂端軟組織的局部異常凸起進行切除修整;以5-0慢吸收線縫合皮下，使切口無張力對合，再采用5-0快吸收免拆線縫合切口，以無菌紗布及繃帶包扎術指，外加小夾板進行側方伸直位固定。截骨矯形者術后4周采用X線復查根據恢復情況拔除克氏針，無克氏針固定者術后3周拆除外固定及敷料。

1.3.2 對照組：采用Bilhaut-Cloquet融合術。麻醉方法及止血方式同觀察組，拔除雙拇指指甲于患指指端自背側向掌側行楔形切口（切口通過甲床），并向近端延伸至拇指分叉處;沿皮膚切開重復結構骨及肌腱中間部分，將剩余指骨關節面及骨骺對接，以克氏針（0.8mm）橫行固定。若側副韌帶緊張影響操作時，對周圍組織進行松解，避免強行操作損傷骺板。以6-0可吸收線間斷縫合甲床及切口，術后石膏固定，6周后拔除克氏針，并進行功能訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組術后1.5年手術效果：包括關節活動度（指間、掌指關節活動之和）、尺偏或橈偏角度、關節穩定、關節功能。其中關節活動度>70°記2分，50°～70°記1分，<50°記0分;尺偏或橈偏角度>20°記0分，10°～20°記1分，<10°記2分;關節不穩定記0分，關節穩定記1分。關節功能滿分為5分，≤1分為差，2～3分為良，4～5分為優。

1.4.2 比較兩組手術一般情況：包括手術時間、術中出血量、住院時間及術后傷口愈合時間。

1.4.3 比較兩組術后1.5年解剖學參數：包括患側指甲寬度與健側差值、指間關節主動屈曲、指間關節主動伸直受限、掌指關節主動屈曲及掌指關節主動伸直受限。

1.4.4 比較兩組術前、術后1d、術后3d應激反應指標：包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質醇（Cortisol，Cor）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、總超氧化物歧化酶（Total superoxide dismutase，T-SOD）。檢測方法：取3ml晨空腹靜脈血，室溫凝固，以3 500r/min離心10min（離心半徑：10cm），分離取上層血清，采用上海江萊生物科技有限公司提供的酶聯免疫試劑盒測定CRP、Cor，采用上海科華生物工程股份有限公司提供的放射免疫沉淀法測定MDA、T-SOD水平。

1.4.5 比較兩組術后1.5年美觀度：包括甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側與健側的比值、主觀滿意度、甲皺襞錯位及甲半月錯位情況。

1.4.6 比較兩組并發癥發生情況：包括切口感染、瘢痕攣縮、拇指對掌受限等。

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0統計分析軟件，計數資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用Ridit檢驗;符合正態分布的計量資料以（x?±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術效果比較：術后1.5年兩組關節穩定情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組關節活動度、尺偏或橈偏角度優于對照組，關節功能優患兒占比高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2，觀察組典型病例見圖3。

2.2 兩組手術一般情況比較：兩組手術時間、住院時間、術后傷口愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組解剖學參數比較：術后1.5年觀察組患側指甲寬度與健側差值低于對照組，指間關節主動屈曲、掌指關節主動屈曲高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組指間關節主動伸直受限、掌指關節主動伸直受限比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組應激反應指標比較：觀察組術后1d、3d CRP、Cor、MDA低于對照組，T-SOD高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組美觀度情況比較：術后1.5年觀察組甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側與健側比值及主觀滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;甲皺襞錯位、甲半月錯位組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

2.6 兩組并發癥情況比較：兩組切口感染率、拇指對掌受限率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組瘢痕攣縮率低于對照組（P<0.05）。見表7。

3? 討論

多指畸形的治療不僅需矯正畸形，同時應重建和恢復指體功能。Bilhaut-Cloquet融合術治療多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型時將末節指骨、關節、指甲、軟組織各取一半進行融合，術后關節屈伸功能恢復欠佳，影響拇指對捏等精細動作，且融合的指體易增粗，影響患兒術后恢復效果[9]。因此，臨床需進一步改進手術方案，以提高手術效果。

相關研究發現，92%的相連指甲交界處可見分界線，而由分界線處測量的主干指的指甲寬度約為健側指甲的80%以上[10]，僅保留主干指指甲而不行融合術不會對拇指體積造成明顯影響，因此僅需修復指甲創緣。孔超等[11]研究證實，采用多指切除加甲緣成形術的方法修復有指甲并連的WasselⅠ、Ⅱ型多指，術后拇指指甲平整，甲緣形態接近正常，指腹無瘢痕不影響觸覺，指間關節活動好，術后關節功能恢復優者占比達91.2%。本研究在多指切除的基礎上進行軸向矯正甲緣成形術，結果顯示，術后1.5年觀察組關節活動度、尺偏或橈偏角度分布優于對照組，關節功能優患兒占比、指間關節主動屈曲、掌指關節主動屈曲高于對照組，患側指甲寬度與健側差值低于對照組，與上述研究結果相似，且觀察組術中出血量及瘢痕攣縮率均顯著降低。與常規的Bilhaut-Cloquet融合術相比，軸向矯正甲緣成形術具有以下優勢：①保留一套原有的骨關節，術中根據關節面傾斜情況進行楔形截骨或關節面成形矯正側彎，有效提高術后關節屈伸功能恢復效果;②拇指切口瘢痕主要位于側方，呈鋸齒狀，不僅能有效避免直線瘢痕攣縮導致的指間關節側彎，確保術后拇指軸向良好，還有利于提高美觀效果;③指腹皮膚完整無瘢痕，有利于避免拇指指腹觸覺障礙;④未進行融合術，指甲完整，無融合術后拼接痕跡，可減少甲板畸形，使患兒獲得平整的甲半月及甲皺襞形態。此外，術中軸向的判斷及矯正應以拇指整體外觀為準，切除多指后通過末節成形矯正，年齡稍大點的以楔形截骨矯正，截骨時注意避開末節指骨遠端生長中心，避免術后拇指生長受到抑制。本研究中觀察組甲體外形、表面粗糙程度、甲寬度患側與健側的比值、主觀滿意度優于對照組，可見，軸向矯正甲緣成形術能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒美觀度。部分患兒術后拇指總體輪廓與健側接近，外觀可能存在與健側的差異，主要表現在甲緣弧度不完全對稱、甲溝偏淺、甲半月不對稱等，但差異細小，家長可普遍接受。

本研究在既往研究基礎上還初步對兩種術式的應激反應程度進行探究，結果發現，觀察組術后1d、3d CRP、Cor、MDA低于對照組，T-SOD高于對照組。CRP濃度與感染或損傷程度呈正相關[12-15]。Cor主要受促腎上腺皮質激素釋放激素、促腎上腺素激素調節，手術患兒應激反應激活過程中內環境發生變化，Cor分泌異常升高[16-18]。MDA在機體氧化/抗氧化平衡調控中起著重要作用;T-SOD可間接反映機體脂質過氧化及組織損傷程度，手術患兒為中和體內產生的活性氧，大量T-SOD被不斷消耗，MDA等氧化物生成量增加[19-21]。因此，CRP、Cor、MDA、T-SOD均可用于評估手術患兒應激反應程度。上述結果表明，與Bilhaut-Cloquet融合術相比，軸向矯正甲緣成形術應激反應更為輕微，分析原因可能與軸向矯正甲緣成形術僅需切除多指患兒的其中一指，術中截骨等強烈應激的操作較少有關，但具體作用機制仍需臨床進一步深入探究。

綜上可知，與Bilhaut-Cloquet融合術相比，軸向矯正甲緣成形術能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患兒關節功能恢復效果，減少術中出血量，改善解剖學參數，減輕應激反應，提高美觀度，降低并發癥發生風險。

[參考文獻]

[1]劉勇，李楠，楊揚，等.先天性拇指多指畸形手術治療的臨床研究[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（2）：28-31.

[2]劉燕，吳廣智，張展，等.頂部轉移術治療WasselⅥ型拇指多指畸形[J].中華手外科雜志，2019，35（4）：270-273.

[3]解鮮冬，馬殿群，石海霞.圍術期綜合護理在小兒先天性多指畸形手術治療中的應用[J].貴州醫藥，2018，42（3）：364-365.

[4]許清華，孫廣峰，金文虎，等.改良Bilhaut-Cloquet法治療對稱型末節先天性復拇指畸形[J].中國美容醫學，2017，26（2）：20-23.

[5]Sandra Lorena de Oliveira Machado，Margarete Dulce Bagatini，Pauline da Costa，et al.Evaluation of mediators of oxidative stress and inflammation in patients with acute appendicitis[J].Biomarkers，2016，21（6）：530-537.

[6]周曉筠.不同麻醉方法用于小兒腹腔鏡快通道手術應激反應和復蘇質量的臨床研究[D].廣州：南方醫科大學，2017.

[7]荀林娟，施雁，宋瑞梅，等.快速康復外科護理對高齡腹腔鏡膽囊切除術患者手術應激及術后恢復的影響[J].中華護理雜志，2018，53（11）：1343-1346.

[8]章云飛，李長生，盧錫華，等.右美托咪啶復合丙泊酚或七氟烷全麻對胃腸腫瘤腹腔鏡手術患者應激和術后恢復質量的影響[J].中華醫學雜志，2019，99（17）：1302-1306.

[9]齊克飛，牟鵬飛，于嘉智，等.Bilhaut-Cloquet手術治療復拇指畸形效果分析[J].青島大學醫學院學報，2016，52（06）：713-714，720.

[10]王永軍.經典及改良Bilhaut-Cloquet術治療拇指多指畸形的效果分析[J].中國實用醫刊，2018，45（17）：58-60.

[11]孔超，肖軍，李天武，等.甲緣成形術在指甲相連的WasselⅠ，Ⅱ型多指畸形整復中的應用[J].中華整形外科雜志，2019，35（7）：649-655.

[12]Rasmussen L J H，Schultz M，Gaardsting A，et al.Inflammatory biomarkers and cancer： CRP and suPAR as markers of incident cancer in patients with serious nonspecific symptoms and signs of cancer[J].Int J Cancer，2017，141（1）：191-199.

[13]周小飛，劉玉珠.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤以及對患者IL-6、IL-2和CRP的影響[J].中國內鏡雜志，2017，23（11）：19-23.

[14]許國梁.腹腔鏡輔助遠端胃大部切除術與傳統開腹胃癌切除術對老年胃癌患者血清TNF-α、IL-6、CRP的影響及短期療效比較[J].中國老年學雜志，2017，37（18）：4581-4582.

[15]Nicole S，Chih-Chieh C，Liang-Yin K，et al.Interplay between CRP，atherogenic LDL，and LOX-1 and its potential role in the pathogenesis of atherosclerosis[J].Clin Chem，2016，62（2）：320-327.

[16]周小棟.老年甲狀腺良性腫瘤行胸乳入路腔鏡術后恢復情況及對患者Cor、NE、IL-6和TNF-α變化的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（12）：2920-2922.

[17]柴林，劉智慧，鄭智文，等.靶控輸注依托咪酯聯合瑞芬太尼對老年手術患者機體免疫及應激反應指標的影響[J].中國藥房，2017，28（15）：2036-2039.

[18]張代玲，王珊珊.燈盞花素注射液對腹腔鏡全子宮切除術患者圍術期應激反應及炎癥反應的影響[J].中成藥，2018，40（9）：2114-2116.

[19]Xuejiao Hou，Jichun Han，Changsheng Yuan，et al.Cardioprotective effects of total flavonoids extracted from xinjiang sprig rosa rugosa against acute ischemia/reperfusion-induced myocardial injury in isolated rat heart[J].Cardiovasc Toxicol，2016，16（1）：54-66.

[20]Pan Tang， Ren Zhu， Yu Gu，et al.Ascorbic Acid Attenuates Multifidus Muscles Injury and Atrophy after Posterior Lumbar Spine Surgery by Suppressing Inflammation and Oxidative Stress in a Rat Model[J].Spine，2018，43（21）：E1249-E1259.

[21]肖福龍，宮麗鴻.中西醫結合聯合增強型體外反搏治療冠心病的臨床療效及對血清MDA和SOD的影響[J].時珍國醫國藥，2018，29（8）：1900-1902.

[收稿日期]2020-09-08

本文引用格式：曾冬蓮，劉俊.軸向矯正甲緣成形術與Bilhaut-Cloquet融合術矯治Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形療效比較[J].中國美容醫學，2021，30（9）：58-62，125.