錐形束CT在測(cè)量混合牙列期兒童咬合參數(shù)中的可行性研究

夏依達(dá)·阿哈提　王夢(mèng)琪　左捷　

[摘要]目的：明確混合牙列期兒童CBCT測(cè)量咬合參數(shù)與金標(biāo)準(zhǔn)石膏模型上獲得的結(jié)果是否具有一致性或更具有優(yōu)越性。方法：將CBCT掃描獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS軟件獲得三維重建圖像，同時(shí)制取超硬石膏模型。由測(cè)量人員分別進(jìn)行前牙覆牙合、覆蓋及第一恒磨牙咬合關(guān)系的重復(fù)測(cè)量，對(duì)比分析測(cè)量結(jié)果。結(jié)果：兩種方法測(cè)量前牙覆牙合關(guān)系，測(cè)量結(jié)果符合率為81.25%，不符合率為18.75%，一致性強(qiáng)度為高度一致（K值=0.76）;兩種方法測(cè)量前牙覆蓋關(guān)系，測(cè)量結(jié)果符合率為82.03%，不符合率為17.97%，一致性強(qiáng)度為高度一致（K值=0.75）;兩種方法測(cè)量第一恒磨牙咬合關(guān)系，左側(cè)測(cè)量結(jié)果符合率為89.06%，不符合率為10.94%，一致性強(qiáng)度為最強(qiáng)（K值=0.81）;右側(cè)測(cè)量結(jié)果符合率為90.63%，不符合率為9.37%，一致性強(qiáng)度為最強(qiáng)（K值=0.81）。結(jié)論：CBCT和石膏模型在測(cè)量混合牙列期兒童咬合參數(shù)具有較高的一致性，CBCT在兒童咬合誘導(dǎo)中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT;混合牙列期;咬合關(guān)系;石膏模型;咬合誘導(dǎo)

[中圖分類號(hào)]RR782.? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）09-0118-04

The Feasibility Study on Cone-beam CT in Measuring Occlusal Parameters of Children with Mixed Dentition

Shayida·AHATI， WANG Meng-qi， ZUO Jie， WANG Zhi-heng， LIU Yi-shan

（Department of Stomatology，the Seventh Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830028， Xinjiang，China）

Abstract：Objective? To clarify whether the results of CBCT analysis of occlusal parameters in mixed dentition children are consistent or superior to those obtained in gold standard plaster model. Methods The data obtained by CBCT scanning were imported into MIMICS software to obtain three-dimensional reconstruction image， and at the same time the plaster model was made.Repeated measurements of anterior overbite （occlusion）， overburden and occlusal relationship of six-year-old teeth were carried out by the surveyors， and the results were compared and analyzed. Results Two methods were used to measure the relationship between anterior overbite and occlusion. The coincidence rate was 81.25% ， the non-coincidence rate was 18.75% and the consistency intensity was highly consistent （K value 0.76）.Two methods were used to measure the relationship between anterior overburden and occlusion. The coincidence rate was 82.03% ， the non-coincidence rate was 17.97% ， and the consistency intensity was the same （K value 0.75） .Two methods were used to measure the occlusal relationship of six-year-old teeth. The results on the left side were the coincidence rate was 89.06%，the non-coincidence rate was 10.94%， the consistency intensity was the strongest （K value 0.81）.The results on the right side were the coincidence rate was 90.63% ， the non-coincidence rate was 9.37% ，and the consistency intensity was the strongest （K value was 0.81）. Conclusion? CBCT and plaster model have high consistency in the analysis of occlusal relationship in mixed dentition children. CBCT has certain clinical value.

Key words： Cone-beam computed tomography;mixed dentition;occlusal relationship;plaster model;occlusive guidance

兒童口腔科醫(yī)生在臨床操作中通常用石膏模型去測(cè)量相關(guān)指標(biāo)以及分析咬合關(guān)系。自從兒童口腔科開展早期咬合誘導(dǎo)以來，它起到了很大的作用。在模型上測(cè)得的各參數(shù)指標(biāo)以及咬合關(guān)系等都被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，而且它是個(gè)很重要的臨床資料獲取方式[1]。即便是這樣，石膏模型也存在著一些不可避免的缺點(diǎn)，如：在制取模型的過程中，很難獲得兒童的高度配合，會(huì)引起患兒惡心嘔吐，甚至心悸等不適癥狀。另外，在石膏模型制作過程中會(huì)出現(xiàn)變形、斷裂、局部氣泡等現(xiàn)象，這些都會(huì)影響模型的測(cè)量準(zhǔn)確性[2]。

錐形束 CT（Cone beam computer tomography ，CBCT），是口腔專用的影像技術(shù)，通過發(fā)射錐形束射線，由扁平探測(cè)器接收，僅一次掃描就可獲得所有牙齒、牙弓及牙周膜等軟硬組織的三維結(jié)構(gòu)，成為臨床資料獲取的新方式[3-4]。然而，此方法的可靠性和準(zhǔn)確性仍沒有得到更多學(xué)者的廣泛認(rèn)可，與傳統(tǒng)石膏模型測(cè)量法之間的相關(guān)性是否可靠和準(zhǔn)確仍值得進(jìn)一步研究[5]。目前為止，對(duì)于CBCT和石膏模型測(cè)量相關(guān)指標(biāo)間的對(duì)比研究，在國(guó)內(nèi)外均存在。但大多數(shù)局限于成年人的牙牙合相關(guān)指標(biāo)。兒童的指標(biāo)局限于牙弓長(zhǎng)度、寬度及周長(zhǎng)等線性指標(biāo)。因此，本研究的目的旨在前期研究的基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確混合牙列期兒童CBCT分析咬合關(guān)系與石膏模型上分析的結(jié)果是否具有一致性或更具有優(yōu)越性。進(jìn)一步為CBCT在兒童口腔科中的可行性提供參考依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年9月-2019年6月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行早期咬合誘導(dǎo)的處于混合牙列期的128例患兒為研究對(duì)象，其中男75例，女53例。所有患兒經(jīng)家長(zhǎng)簽署相關(guān)同意書后，開始收集其初診資料，包括初診病歷、口內(nèi)外照片、制取石膏模型及拍攝影像資料等。

1.2 研究方法：將CBCT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS21.0軟件建立三維重建圖像。分別對(duì)石膏模型和三維重建圖像進(jìn)行咬合關(guān)系的測(cè)量及分析，測(cè)量項(xiàng)目包括前牙覆牙合關(guān)系、覆蓋關(guān)系及第一恒磨牙咬合關(guān)系。石膏模型使用精密度為0.01mm的直尺，三維重建圖像使用專用測(cè)量方法，具體見圖1～2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：石膏模型測(cè)量組和三維重建圖像測(cè)量組分別包括1名測(cè)量研究人員。每個(gè)模型和三維重建圖像均測(cè)量?jī)纱危g隔1個(gè)月，兩次測(cè)量結(jié)果分別采用Kappa一致性檢驗(yàn)，均未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故采用其中一次的測(cè)量結(jié)果。所有測(cè)量數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Kappa一致性檢驗(yàn)。當(dāng)K<0，一致性弱;0.00～0.20，一致性輕;0.21～0.40，一致性尚好;0.41～0.60，一致性中度;0.61～0.80，一致性高度;0.81～1.00，一致性最強(qiáng)。P<0.05表示結(jié)果的一致性不是由于偶然因素造成的[6]。

2? 結(jié)果

2.1 石膏模型和CBCT測(cè)量混合牙列期兒童前牙覆牙合關(guān)系：兩種測(cè)量方法測(cè)量結(jié)果符合率為81.25%，不符合率為18.75%;兩種方法測(cè)量前牙覆牙合關(guān)系，結(jié)果為高度一致（K=0.76），說明此方法測(cè)量前牙覆牙合關(guān)系可靠性較好;P<0.05表示結(jié)果的一致性不是由于偶然因素造成的。見表1。

2.2 石膏模型和CBCT測(cè)量混合牙列期兒童前牙覆蓋關(guān)系：兩種測(cè)量方法測(cè)量結(jié)果符合率為82.03%，不符合率為17.97%;兩種方法測(cè)量前牙覆蓋關(guān)系，結(jié)果為高度一致（K=0.75），說明此方法測(cè)量前牙覆蓋關(guān)系可靠性較好;P<0.05表示結(jié)果的一致性不是由于偶然因素造成的。見表2。

2.3 石膏模型和CBCT測(cè)量混合牙列期兒童左側(cè)第一恒磨牙咬合關(guān)系：兩種測(cè)量方法測(cè)量結(jié)果符合率為89.06%，不符合率為10.94%;兩種方法測(cè)量左側(cè)第一恒磨牙咬合關(guān)系，結(jié)果為一致性最強(qiáng)（K=0.81），說明此方法測(cè)量左側(cè)第一恒磨牙咬合關(guān)系可靠性較好;P<0.05表示結(jié)果的一致性不是由于偶然因素造成的。見表3。

2.4 石膏模型和CBCT測(cè)量混合牙列期兒童右側(cè)第一恒磨牙咬合關(guān)系：兩種測(cè)量方法測(cè)量結(jié)果符合率為90.63%，不符合率為9.37%;兩種方法測(cè)量右側(cè)第一恒磨牙咬合關(guān)系，結(jié)果為一致性最強(qiáng)（K=0.81），說明此方法測(cè)量右側(cè)第一恒磨牙咬合關(guān)系可靠性較好;P<0.05表示結(jié)果的一致性不是由于偶然因素造成的。見表4。

3? 討論

3.1 本研究將CBCT掃描數(shù)據(jù)通過MIMICS軟件進(jìn)行三維重建，對(duì)128例研究樣本的三維重建模型和常規(guī)石膏模型進(jìn)行相關(guān)咬合參數(shù)的測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方法測(cè)量前牙覆牙合關(guān)系，結(jié)果為高度一致（K=0.76）;兩種方法測(cè)量前牙覆蓋關(guān)系，結(jié)果為高度一致（K=0.75）;兩種方法測(cè)量第一恒磨牙咬合關(guān)系，左側(cè)結(jié)果為一致性最強(qiáng)（K=0.81），右側(cè)結(jié)果為一致性最強(qiáng)（K=0.81）。前牙覆牙合關(guān)系和覆蓋關(guān)系是通過測(cè)量上下頜前牙之間水平和垂直距離而分類咬合關(guān)系的，兩者之間不符合可能是以下幾點(diǎn)：①制取石膏模型時(shí)藻酸鹽印模由于溫度、壓強(qiáng)等因素變形;②超硬石膏在灌注過程中由于水分比列、調(diào)制速度和時(shí)間未能精確還原相關(guān)牙牙合指標(biāo);③在拍攝CBCT影像片過程中，患兒由于年齡偏小、易動(dòng)而未能配合獲取正確的咬合關(guān)系。第一恒磨牙咬合關(guān)系的獲取，由于可以直觀地看到第一恒磨牙解剖標(biāo)志點(diǎn)，且萌出時(shí)間較短，標(biāo)志點(diǎn)清晰、完整。牙尖及中央窩的標(biāo)志點(diǎn)重復(fù)性較好，且容易定位，因此兩種方法測(cè)量結(jié)果一致性符合率最高。

3.2 石膏模型在兒童口腔中應(yīng)用的利與弊：在兒童口腔科，獲取牙、牙弓及咬合關(guān)系等參數(shù)指標(biāo)，大家通常使用石膏模型，因?yàn)樗梢暂^準(zhǔn)確地記錄和給予牙齒、牙槽骨、軟硬組織及各種解剖結(jié)構(gòu)三維的形態(tài)和位置[3]，可以幫助評(píng)估牙列的咬合問題，用于研究、診斷、確定咬合誘導(dǎo)治療和治療期對(duì)照觀察。所以它成為兒童口腔科中珍貴而重要的臨床資料獲取方式[4]。但是，石膏模型的精確體現(xiàn)離不開患兒的高度配合、醫(yī)師的正確并熟練取模技術(shù)和及時(shí)的灌注和修整以及材料本身的問題等等。石膏模型的保存需要大量的空間和人力資源，多年后很難保證模型的完整性，醫(yī)師很難做到臨床資料的完整保存。再者，獲取咬合關(guān)系等參數(shù)指標(biāo)，則需要額外的蠟牙合記錄以及能夠正確地恢復(fù)咬合關(guān)系的能力等[7]。自始至終，若有某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能影響疾病的診斷及治療設(shè)計(jì)的效果。

綜上，寄存模型，從一開始的醫(yī)患溝通，取得家屬的理解和同意，取得兒童患者的高度配合，到醫(yī)師的正確及熟練取模并灌模技術(shù)，以及到后續(xù)的石膏模型的測(cè)量分析和長(zhǎng)時(shí)間保存等需要大量的人力、物力和空間資源。這些在臨床上很難做到。

3.3 CBCT在兒童口腔中的應(yīng)用：近年來，隨著信息技術(shù)的逐年進(jìn)步、三維重建技術(shù)的完善，國(guó)內(nèi)外有越來越多的口腔科廣泛應(yīng)用CBCT[8-11]。大多數(shù)CBCT系統(tǒng)使石膏模型數(shù)字化，準(zhǔn)確性被認(rèn)為足以進(jìn)行數(shù)字規(guī)劃和存儲(chǔ)[12-14]。CBCT在兒童口腔科，不管是在內(nèi)科治療還是在外科治療，亦或者是在早期咬合誘導(dǎo)中，都被廣泛應(yīng)用。利用CBCT研究?jī)和例X及顱頜面的解剖結(jié)構(gòu)，既能精確掌握乳恒牙的牙冠，牙根以及牙周膜和恒牙胚發(fā)育情況[15]，又能準(zhǔn)確判斷兒童牙弓和顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育的正常或畸形，以便及早發(fā)現(xiàn)兒童顱頜面畸形及牙齒發(fā)育異常，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)并且制定合理的治療方案，預(yù)防兒童由于牙齒以及顱頜面生長(zhǎng)發(fā)育畸形而受到生活和心理上的創(chuàng)傷。此外，應(yīng)用CBCT可以準(zhǔn)確地記錄兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中，顱頜面及乳恒牙發(fā)育情況。為兒童口腔科醫(yī)師提供參考依據(jù)[5]。

3.4 CBCT與石膏模型對(duì)比研究現(xiàn)狀：以往由許多人研究CBCT重建數(shù)字化影像片的精確度，由于拍攝設(shè)備、拍攝人員等原因，存在一些差異，但是仍然滿足臨床需求[16-18]。Baumgaertel等[19]研究發(fā)現(xiàn)，用CBCT測(cè)量覆牙合、覆蓋、上下頜尖牙及磨牙間寬度及牙弓長(zhǎng)度等有較高的可靠性。吾爾肯等[20]通過對(duì)83例混合牙列期的患兒進(jìn)行CBCT重建影像牙弓測(cè)量和石膏模型測(cè)量的對(duì)比研究中得出結(jié)論，對(duì)于混合牙列期兒童，上下頜牙弓周長(zhǎng)、寬度、長(zhǎng)度等測(cè)量指標(biāo)均具有一致性。

石膏模型和CBCT對(duì)比的研究中，大多數(shù)局限于成年人的牙弓、牙列、關(guān)節(jié)、牙齒、顱頜面神經(jīng)解剖等某標(biāo)志點(diǎn)或者線段的測(cè)量，很少有兒童牙頜測(cè)量指標(biāo)，尤其是咬合關(guān)系的測(cè)量和分析。基于本研究結(jié)果，利用CBCT重建圖像可以進(jìn)行臨床所需的牙頜測(cè)量，從而省略了臨床制取印模和儲(chǔ)存模型的步驟。另外，通過三維重建圖，能夠更好地與患兒家長(zhǎng)共享病情、治療計(jì)劃、療效及預(yù)后等，可獲得醫(yī)生與患兒家長(zhǎng)之間的良好溝通[21]。再者，這些數(shù)據(jù)可以長(zhǎng)時(shí)間保存和隨時(shí)獲取共享，這些優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)石膏模型所沒有的。

3.5 展望：CBCT在兒童口腔科的應(yīng)用中，對(duì)于腺樣體、顳下頜關(guān)節(jié)等研究有待進(jìn)一步深入探索。目前，CBCT作為一種新技術(shù)方法，至今仍是一門尚待消化、深入理解和不斷開發(fā)的技術(shù)，特別是其在兒童口腔科中的應(yīng)用，如：儀器的人性化、計(jì)測(cè)誤差的縮小、性價(jià)比的合理化、圖像的拼接及診斷分析軟件的編寫等，仍待不斷改進(jìn)和完善[22]。另外，還有對(duì)比度分辨率和三維重建速率低、軟組織顯現(xiàn)性能力有限，對(duì)于特殊的患者群體-兒童來說，如何將輻射風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度等，這些問題都需要去一個(gè)個(gè)解決。

綜上所述，CBCT在口腔各科的廣泛應(yīng)用也為其在兒童口腔科的應(yīng)用提供了更多的思考和參考依據(jù)，使其放射量大大降低、偽影的形成更少、對(duì)軟硬組織具有更高的成像技術(shù)[23]，CBCT技術(shù)的未來創(chuàng)新，以及臨床醫(yī)生從CBCT影像數(shù)據(jù)中提取并獲得重要信息的提升，將進(jìn)一步導(dǎo)致治療結(jié)果的優(yōu)化和CBCT適用范圍的擴(kuò)大[22]。

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[收稿日期]2020-05-06

本文引用格式：夏依達(dá)·阿哈提，王夢(mèng)琪，左捷，等.錐形束CT在測(cè)量混合牙列期兒童咬合參數(shù)中的可行性研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（9）：118-121.