云南地區(qū)早產(chǎn)兒家庭參與式預(yù)出院過(guò)渡病房的建立及效果評(píng)價(jià)

尹麗娟，袁 媛，張金秋，高 瑾

（昆明市兒童醫(yī)院新生兒科，昆明 650001）

早產(chǎn)兒院外護(hù)理一直是早產(chǎn)兒護(hù)理研究的難點(diǎn)〔1〕。早產(chǎn)兒由于各器官功能的發(fā)育不成熟，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力相對(duì)于正常足月兒要低，精心照顧和科學(xué)護(hù)理能提升早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量〔2-4〕。2015年美國(guó)曼徹斯特天主教醫(yī)療中心的新生兒護(hù)理專(zhuān)家Donna Mann創(chuàng)建了母嬰同室的家庭參與式護(hù)理病房。加拿大阿爾伯塔地區(qū)、英國(guó)格拉斯哥兒童醫(yī)院及澳大利亞婦女兒童醫(yī)院也相繼實(shí)施并從經(jīng)濟(jì)成本、臨床結(jié)局、父母感受等不同角度探討家庭參與式護(hù)理（FICare）對(duì)早產(chǎn)兒及其家庭的益處〔5-6〕。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)撼鲈汉螅捎诩议L(zhǎng)缺乏相關(guān)的護(hù)理知識(shí)以及過(guò)度緊張焦慮的情感因素，導(dǎo)致這部分早產(chǎn)兒再次入院率及宮外發(fā)育遲緩率明顯增加，故推行家長(zhǎng)參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立有重要意義。

云南是少數(shù)民族聚集的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)、文化、交通相對(duì)落后，尤其是在農(nóng)村，大多數(shù)育齡期女性不會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)育兒知識(shí)，同時(shí)也缺乏獲取科學(xué)育兒知識(shí)的相關(guān)渠道，因此早產(chǎn)兒往往無(wú)法獲得較好的照護(hù)，患病率及死亡率較高。早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立，旨在將早產(chǎn)兒照護(hù)知識(shí)和技能通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士的一對(duì)一培訓(xùn)傳授給家長(zhǎng)，最大程度上緩解家長(zhǎng)焦慮情緒，在早產(chǎn)兒出院前真正地參與到早產(chǎn)兒的照護(hù)中來(lái)，完成從旁觀者到主要照顧者的角色轉(zhuǎn)變，使家長(zhǎng)在早產(chǎn)兒出院前便掌握一定的照護(hù)能力，順利地從醫(yī)院過(guò)渡到家庭〔5〕。對(duì)改善早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年1月在云南省昆明市某三級(jí)甲等兒童專(zhuān)科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）入住的早產(chǎn)兒家庭作為研究對(duì)象，由主管醫(yī)生根據(jù)病情判斷其是否可以轉(zhuǎn)入早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房，判斷依據(jù)包括：早產(chǎn)兒體質(zhì)量＞1 800 g，生命體征平穩(wěn)＞24 h，能自己吃奶而非鼻飼喂養(yǎng)。排除在預(yù)出院過(guò)渡病房發(fā)生病情變化需要轉(zhuǎn)回NICU的早產(chǎn)兒。試驗(yàn)組早產(chǎn)兒家庭準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：由早產(chǎn)兒和其父母組成的核心家庭，母親是早產(chǎn)兒的主要照顧者，照顧者每天能在預(yù)出院過(guò)渡病房陪伴早產(chǎn)兒的時(shí)間＞8 h；排除早產(chǎn)兒患有先天畸形，照顧者有精神疾病，存在語(yǔ)言溝通障礙的家庭。對(duì)照組遵循1：1匹配原則，選擇同期在NICU住院的早產(chǎn)兒及其母親，在疾病特征、患兒母親的文化程度、民族、居住環(huán)境等（僅統(tǒng)計(jì)為城鎮(zhèn)或農(nóng)村）、基礎(chǔ)照護(hù)能力、責(zé)任護(hù)士資質(zhì)等方面與試驗(yàn)組家庭匹配。研究對(duì)象知情同意，自愿參加本研究，出院1月后回新生兒科隨訪。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組早產(chǎn)兒按常規(guī)NICU住院要求進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和家長(zhǎng)健康知識(shí)指導(dǎo)，住院過(guò)程中有主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或電話病情解答、護(hù)理知識(shí)解答，書(shū)面健康知識(shí)通過(guò)“317護(hù)軟件”發(fā)送到家長(zhǎng)手機(jī)端，供家長(zhǎng)學(xué)習(xí)，計(jì)劃出院前通知家長(zhǎng)做好居家準(zhǔn)備，出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行口頭健康教育，包括早產(chǎn)兒出院后日常用藥，營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)知識(shí)，日常護(hù)理，生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)觀察，日常保健和預(yù)防接種，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何預(yù)防吐奶、嗆奶，尿布皮疹等異常情況及緊急處理措施等健康知識(shí)。出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士用預(yù)先設(shè)計(jì)好的早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)，并現(xiàn)場(chǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的照顧技能進(jìn)行考核。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法 除對(duì)照組護(hù)理方法外，試驗(yàn)組還將執(zhí)行以下干預(yù)措施：（1）家庭預(yù)出院過(guò)渡病房的建立及管理：家庭參與式病房設(shè)置成獨(dú)立的房間，房間里有氧氣、吸引器、搶救車(chē)等新生兒監(jiān)護(hù)與搶救設(shè)備，以防早產(chǎn)兒病情變化，另外需要提供嬰兒床1張，成人床1張，可以袋鼠式護(hù)理的躺椅1張，洗手設(shè)施，新生兒生活用品包括一次性奶巾、濕紙巾、尿褲等。（2）早產(chǎn)兒家庭參與式預(yù)出院過(guò)渡病房的實(shí)施與管理：①NICU里家庭參與式護(hù)理：當(dāng)早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定，家長(zhǎng)可以作為“旁觀者”的角色進(jìn)行觀摩，責(zé)任護(hù)士會(huì)給家長(zhǎng)示范手衛(wèi)生、測(cè)量體溫、觀察大小便、觀察心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度與患兒面色的關(guān)系、更換尿褲、沐浴、撫觸等，示范后可以在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際操作，并接受護(hù)士的指導(dǎo)。在病情穩(wěn)定時(shí)，在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，并要求掌握手衛(wèi)生和預(yù)防早產(chǎn)兒感染的相關(guān)措施。②過(guò)渡病房的實(shí)踐：醫(yī)生評(píng)估早產(chǎn)兒的符合出院前過(guò)渡指征，早產(chǎn)兒進(jìn)入預(yù)出院過(guò)渡病房，按照家庭病房實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。第1天：家屬在護(hù)士的監(jiān)督指導(dǎo)下完成早產(chǎn)兒生活護(hù)理，包括口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理、皮膚床上擦浴、喂奶等，喂奶時(shí)早產(chǎn)兒出現(xiàn)血氧飽和度降低時(shí)的處理。第2天：家長(zhǎng)獨(dú)立完成非醫(yī)療性質(zhì)的上述所有照護(hù)工作，責(zé)任護(hù)士對(duì)完成效果進(jìn)行檢查并評(píng)價(jià)，對(duì)不能獨(dú)立完成的技能進(jìn)行再次培訓(xùn)和效果評(píng)價(jià)，直至家長(zhǎng)能獨(dú)立完成。第3天：醫(yī)護(hù)共同決策早產(chǎn)兒康復(fù)情況、遠(yuǎn)期的居家照顧能力等，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，制定出院計(jì)劃，家長(zhǎng)安排居家環(huán)境等。在此過(guò)程中，如果家長(zhǎng)對(duì)當(dāng)天的照護(hù)技術(shù)未能掌握或?qū)嵤┑男Ч粷M意，將延長(zhǎng)此階段的家庭照護(hù)時(shí)間。③制定出院計(jì)劃：主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以及家長(zhǎng)共同制定出院計(jì)劃，主管醫(yī)生通過(guò)疾病康復(fù)情況提出出院要求，責(zé)任護(hù)士評(píng)估家長(zhǎng)掌握早產(chǎn)兒照護(hù)知識(shí)和技能來(lái)判斷出院時(shí)機(jī)，家長(zhǎng)自我評(píng)價(jià)對(duì)早產(chǎn)兒的照護(hù)能力，保證早產(chǎn)兒順利從醫(yī)院過(guò)渡到家庭。

1.2.3 倫理道德 院內(nèi)居家護(hù)理通過(guò)申報(bào)醫(yī)院內(nèi)新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，醫(yī)院倫理委員會(huì)及管理委員會(huì)審批通過(guò)，并協(xié)助開(kāi)展該項(xiàng)目。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①早產(chǎn)兒家長(zhǎng)照護(hù)能力：出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士對(duì)納入對(duì)象的母親進(jìn)行設(shè)定好的早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)提問(wèn)，以及常見(jiàn)的護(hù)理技能現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識(shí)滿分100分，護(hù)理技能評(píng)價(jià)滿分100分；②一月內(nèi)非原發(fā)疾病的再次就診率；③早產(chǎn)兒出院后生活質(zhì)量：早產(chǎn)兒出院1月后到新生兒科隨訪，評(píng)估衛(wèi)生狀況、體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（xˉ±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)描述，通過(guò)t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

出院時(shí)試驗(yàn)組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)在照顧知識(shí)掌握以及技術(shù)能力2個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。出院1個(gè)月新生兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。出院后1月內(nèi)試驗(yàn)組非原發(fā)病或出生伴隨的健康問(wèn)題（如感冒、腹瀉、肺炎等）的再次就診率（2例，4.44%）明顯小于對(duì)照組（9例，20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.885，P=0.047）。

表1 兩組早產(chǎn)兒出院時(shí)家長(zhǎng)護(hù)理知識(shí)及能力比較（xˉ±s，分）

表2 兩組早產(chǎn)兒出院時(shí)及出院1個(gè)月生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較（xˉ±s）

3 討論

3.1 家庭參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立可以在一定程度上改變相對(duì)落后的育兒方法 文獻(xiàn)報(bào)道表明新生兒青枝骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等不良事件的發(fā)生與家長(zhǎng)“蠟燭式”包裹孩子的不正確方式有關(guān)〔7〕，在本研究中發(fā)現(xiàn)部分家長(zhǎng)會(huì)質(zhì)疑護(hù)士未使用“蠟燭式”包裹嬰兒，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致其長(zhǎng)大后腿長(zhǎng)不直等現(xiàn)象的發(fā)生。部分不正確的育兒觀念，通過(guò)早產(chǎn)兒家庭參與式預(yù)出院過(guò)渡病房的建立和護(hù)理技能培訓(xùn)中的技能操作講解和演示，從根本上改變一部分家長(zhǎng)落后的育兒觀念。

3.2 家庭參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立可以有效提升家庭對(duì)早產(chǎn)兒的照護(hù)能力 國(guó)內(nèi)研究表明，早產(chǎn)兒家長(zhǎng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)，掌握育兒知識(shí)和技能后，對(duì)家長(zhǎng)盡快進(jìn)入照顧者角色有很好的促進(jìn)作用〔8〕。也有研究〔9-10〕提出，家長(zhǎng)在醫(yī)院接受專(zhuān)業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)時(shí)，僅僅只能掌握理論知識(shí)，并沒(méi)有在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下親自實(shí)踐育兒，在早產(chǎn)兒出院后，由于缺乏嫻熟的早產(chǎn)兒照顧技能，沒(méi)有能力按照醫(yī)院的要求照顧孩子，最終導(dǎo)致早產(chǎn)兒的再次就診或者住院。早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立，能讓家長(zhǎng)通過(guò)理論學(xué)習(xí)，并將理論學(xué)習(xí)中獲得的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，最終家長(zhǎng)能獨(dú)立照顧孩子。預(yù)出院過(guò)渡病房模擬家庭環(huán)境，家長(zhǎng)可以在距離專(zhuān)業(yè)人員最近的地方實(shí)施早產(chǎn)兒的照顧工作，技能熟練后回到家中，真正地做到了從醫(yī)院過(guò)渡到家庭。

3.3 家庭參與式預(yù)出院過(guò)渡病房的建立能提升早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)技能，提升早產(chǎn)兒出院后的生活質(zhì)量早產(chǎn)兒體質(zhì)量相對(duì)較輕〔10〕，吸吮能力弱，在哺乳時(shí)很容易因疲勞導(dǎo)致奶量攝入不足，故早產(chǎn)兒喂養(yǎng)需要更多的耐心，同時(shí)對(duì)于吸吮力弱的患兒，需要使用“十字”奶嘴，母乳喂養(yǎng)需要從母體吸出后使用容易吸出的奶瓶喂養(yǎng)，對(duì)于母乳不足需要及時(shí)補(bǔ)充早產(chǎn)兒配方奶粉，這些細(xì)節(jié)方面的知識(shí)只有家長(zhǎng)參與到早產(chǎn)兒臨床護(hù)理中方能了解到早產(chǎn)兒的個(gè)體差異，然后根據(jù)自己孩子的吸吮能力、生長(zhǎng)情況等采取合適的喂奶方式，保證早產(chǎn)兒獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，故試驗(yàn)組早產(chǎn)兒出院后的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 家庭參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的社會(huì)效益 兩組患兒住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.451），早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立不會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在實(shí)施中，除患兒常規(guī)治療及護(hù)理費(fèi)用外，無(wú)額外收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。出院時(shí)兩組病人滿意度調(diào)查比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明家長(zhǎng)在跟醫(yī)護(hù)人員相處的過(guò)程中，家長(zhǎng)能看到醫(yī)護(hù)人員的付出以及對(duì)其孩子和家庭的關(guān)心和幫助，能體會(huì)到護(hù)理工作不僅僅針對(duì)患兒的現(xiàn)有疾病，還關(guān)心到家庭和孩子遠(yuǎn)期的照顧，拉近了護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度。

3.5 家庭參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立為母嬰同室病房開(kāi)展提供可靠的依據(jù) 目前國(guó)內(nèi)的NICU基本實(shí)行封閉式管理，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于危重新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，讓危重患兒存活下來(lái)的同時(shí)，需要考核孩子遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，家庭參與式護(hù)理除提升早產(chǎn)兒出院后的生活質(zhì)量以外，還能降低產(chǎn)婦抑郁癥的發(fā)生率，提高母乳喂養(yǎng)率，國(guó)內(nèi)多名專(zhuān)家提出對(duì)NICU的管理發(fā)展將是以早產(chǎn)兒個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育為中心，改變NICU環(huán)境，保障早產(chǎn)兒及其家人的身心健康，最終達(dá)到住院護(hù)理加家庭護(hù)理的目標(biāo)。早產(chǎn)兒預(yù)出院過(guò)渡病房的建立，可以為將來(lái)逐漸開(kāi)放家庭參與式護(hù)理病房的建立提供可靠的參考依據(jù)。