中藥湯劑煎煮工藝標準化與個性化結合方法探索

李海洋，桂新景，，岳佑凇，侯富國，王艷麗，王小鵬，郭曉帆，李學林，5，6，7 ，劉瑞新，5，6，7

[1.河南中醫藥大學藥學院，鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部，鄭州 450000；3.國家中醫藥管理局中藥制劑三級實驗室，鄭州 450000；4.河南省中藥飲片臨床應用現代化工程研究中心，鄭州 450000；5.河南中醫藥大學呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心，鄭州 450046；6.河南省中藥臨床藥學中醫藥重點實驗室(建設單位)，鄭州 450000；7.河南省中藥臨床評價技術工程實驗室，鄭州 450000]

湯劑是我國應用最早、最廣泛的一種劑型，可隨證加減且療效確切，最能反映中醫整體觀念與辨證論治特色[1]。湯劑的煎煮作為中藥應用于臨床發揮治療作用前的最后一個環節，其質量優劣直接影響臨床療效和用藥安全。正如清代醫家徐靈胎所云：“煎藥之法最宜深講，藥之效與不效，全在乎此”[2]。

有關中藥湯劑煎煮的記載最早可追溯到殷商時期伊尹的《湯液經法》，古人在實踐中不斷積累經驗，逐漸形成了早期煎煮操作規范，如中藥煎煮“七要素”，包括容器、加水量、火候、煎煮時間、煎藥濃度、煎藥次數、特殊煎煮方法等[3]。它既涵蓋通用標準，也包含個性化要求，在一定歷史時期內對煎藥實踐起到重要指導作用，但在現有歷史條件下，該通用標準顯得相對模糊、抽象、可操作性不強，個性化要求難以實施。隨著現代科學技術的發展和生活節奏的日益加快，煎藥機煎藥因具有效率高、煎液服用和攜帶方便等特點，逐漸得到患者青睞并開始在中藥煎煮領域占主導地位[4-5]。然而，現有煎藥機煎藥雖能提高煎煮效率，但也存在操作流程固化[6]、加水量和得液量不規范、特殊煎煮無法兼顧等問題。不同處方藥味信息、用藥劑量不同，特殊煎煮藥物需要特殊處理要求不同，使湯劑煎煮工藝充滿個性化特點，而煎藥機煎藥千人一鍋，嚴重缺乏個性化[7]；患者自煎藥也由于多數不具備中藥學專業知識或對相關知識掌握不夠等原因，煎藥“多方一法”，缺乏個性化。反過來，無論是煎藥機煎藥還是病家自煎，由于實施煎煮操作的人員經驗不同，煎藥操作水平不同，質量控制標準不一致，容易產生差異化，所以中藥湯劑的煎煮又同時需要標準化作為指導?？傊?，中藥湯劑煎煮既需要標準化指導，又必須兼顧個性化特點――探索標準化和個性化相結合的湯劑煎煮方法從而實現兩者的有機融合至關重要。

有鑒于此，筆者從分析中藥飲片處方特點入手，分析湯劑煎煮過程中實行標準化和個性化的重要性；然后提出現代化湯劑煎煮工藝標準化和個性化存在的問題，并梳理湯劑煎煮過程中影響煎煮質量的主要煎藥工藝，最后結合本課題組針對上述問題在探索標準化和個性化融合方面做出的努力和已經取得的成果，提出標準化和個性化融合的思路與方法，以期為促進中藥湯劑煎煮工藝規范化與精準化提供參考。

1 中藥飲片處方特點

中藥飲片處方特點主要體現在藥味信息、用藥劑量、處方劑數3個方面。

1.1藥味信息 處方藥味數、飲片性質和功效、飲片質地、藥性特點各不相同。①飲片處方藥味數有多有少，多則幾十味，少則幾味甚至1味；②藥物性質和功能主治等不同，煎煮時間上存在差異。如一般藥物煮沸后再煎煮20～30 min；解表類、清熱類藥物輕煎；滋補藥物需要久煎[8-9]；③飲片因質地不同，煎煮時間也有差異。如一些礦物類、貝殼類藥物，如生石膏、磁石、生牡蠣等，質地較堅硬，需要先煎約20 min，再下入其他藥物同煎；④藥性不同，入湯劑時煎煮時間也不一致。毒性中藥如生川烏、附子入湯劑時需要先煎[10]；⑤其他中藥也有特殊煎煮方式，如粉末狀藥物以及一些細小種子類(葶藶子、車前子等)需要包煎；膠類物質如鹿角膠、阿膠等，為避免煎煮時糊鍋，需要先烊化再與湯劑混合后沖服。

1.2用藥劑量 一是每味藥劑量不同。毒麻藥類和一般中藥用藥劑量有時相差數倍，如毒麻類中藥飲片馬錢子、川烏、草烏等有嚴格用量限制，而其他大部分中藥都可結合病情需要適當調整用量；二是不同藥味之間用量比例不同，如小承氣湯和厚樸三物湯，都是大黃、枳實和厚樸，但用量比例不同，君臣佐使不同，功效不同。

1.3處方劑數 醫師會根據患者病情輕重緩急程度選擇最合適的用藥劑數。

中藥處方復雜、多樣性特點體現在湯劑煎煮中，即藥味信息、用藥劑量、劑數不同，以及具體中藥要求的特殊煎煮操作不同，決定了中藥湯劑煎煮過程復雜和多變。傳統煎煮可以根據客觀需要對影響中藥湯劑質量的主要煎煮工藝參數進行適當調整，如調整加水量、煎煮時間、加入順序等，保證每味中藥都能發揮其應有功效，滿足中藥湯劑煎煮個性化需求，且可操作性較強，現代化煎煮操作更偏向于程序化，雖能滿足大部分中藥處方煎煮，但無法靈活兼顧特殊處理，表現為個性化缺失，煎藥質量不穩定。

2 中藥湯劑煎煮工藝標準化與個性化的重要性

2.1中藥湯劑煎煮工藝標準化的重要性

2.1.1標準化是實現湯劑煎煮規范化的前提 湯劑煎煮過程中影響湯劑煎煮質量的因素很多，任一環節出現問題都有可能導致煎出湯劑質量不穩定甚至無法達到預期治療效果?，F代化湯劑煎煮過程中存在諸多問題，如加水量、煎煮時間沒有標準，得液量過多或過少等[7]。標準作為一種可參考的依據，一種潛在的約束，用于指導煎煮操作過程，可減少個人主觀因素導致的煎煮差異。因此，湯劑煎煮需要先有標準，再對人員進行專業化培訓，增強其標準化意識和責任意識，逐步形成標準化煎藥模式，解決現代化煎煮操作中暴露的問題，最終實現湯劑煎煮規范化。

2.1.2標準化是實現智能化、自動化煎藥的必要條件 標準化是智能化和自動化的基礎，實現智能化、自動化煎藥需要智能化、自動化煎藥設備的支持，智能化、自動化煎藥設備需要先設定詳細的煎藥程序，而設定煎藥程序必須參考湯劑煎煮技術規范等標準要求，所以標準化是實現自動化、智能化煎藥的必要條件。

2.2中藥湯劑煎煮工藝個性化的重要性 處方多樣化特點需要個性化煎煮工藝。中藥處方組方靈活且常隨證加減用藥，千篇一律的煎藥程序就不太適合，煎煮工藝需要根據處方不同和需要特殊煎煮飲片的特殊處理方式不同，進行相應調整；還有中藥大處方的煎煮、需要濃煎的處方等也需要根據其特點設定個性化煎藥工藝或選擇人工煎煮。

筆者選取河南中醫藥大學第一附屬醫院門診煎藥房2020年9月7日-2020年9月13日一周的處方，共獲得處方2502張，其中含特殊煎煮飲片的處方1762張(統計原則：從藥學角度分析，包含特殊煎煮飲片的處方都匯總在內)，占比高達70.42%(表1)。處方中需要個性化煎煮(先煎、后下等特殊煎煮)處方的份額之大，比例之高，再次證明了中藥煎煮工藝個性化的重要性與必要性。

表1 一周內門診煎藥處方信息

3 中藥湯劑煎煮工藝標準化與個性化存在的問題

3.1中藥湯劑煎煮工藝標準化存在的問題

3.1.1標準執行死板化 生活節奏的加快，現代化煎煮的盛行，給人們帶來便利的同時，也產生了一些弊端?，F階段煎藥機構為滿足規模化生產，過度追求所謂標準化，多數避開特殊煎煮等個性化問題，執行的煎藥操作偏向于死板化，即不區分處方的類型，不針對處方所含藥味信息設計個性化煎藥工藝，而是采用相似或完全相同的煎藥流程，對于需要特殊煎煮處理的中藥并不能很好地采取先煎、后下等特殊處理[4，11]，煎藥操作千篇一律，缺乏個性化，嚴重影響煎藥質量。

3.1.2標準模糊、不明確 現行的湯劑煎煮技術規范文件中對于部分因素的規定不明確，如加水量和得液量的界定，2009年國家中醫藥管理局發布的《醫療機構中藥煎藥室管理規范》[12]對加水量的要求是“沒過飲片表面2～5 cm”，但實際操作中不同人的標準不一致，加水量容易出現差異化。標準暴露出的規范模糊、無法定量問題，即標準化不標準的問題，一定程度上影響湯劑的煎煮操作過程，導致湯劑煎煮質量出現差異，進而影響臨床療效。

3.1.3標準適用性較差 現行的權威煎藥技術規范《醫療機構中藥煎藥室管理規范》，在指導中藥湯劑合理煎煮方面發揮了積極作用。但由于各醫療機構所用機器設備不同、熱源不同，煎藥操作人員多各自依據經驗進行操作，湯劑制備過程中各環節操作規程也不盡相同，進而導致湯劑煎煮質量差異[13]。

3.2中藥湯劑煎煮工藝個性化存在的問題 個性化易流于隨意化。中藥湯劑煎煮個性化能解決一些標準化難以解決的問題，如先煎、后下等特殊煎煮類飲片的煎煮，但在實際煎藥操作中需要特殊煎煮的飲片并沒有嚴格執行其特殊煎煮時間和下入時機，煎煮操作隨意化。甚至為片面地提高煎煮效率，對需要個性化處理的進行“標準化”處理，忽略了個性化需求和個性化目標。

4 中藥湯劑煎煮過程中影響煎煮質量的工藝

實現湯劑煎煮工藝標準化與個性化有機融合，就必須明確湯劑煎煮過程中影響湯劑煎煮質量的煎煮工藝及工藝參數，進而分析各工藝可標準化和個性化的程度，最終實現湯劑煎煮工藝標準化和個性化的有機融合。作者將湯劑煎煮過程中影響湯劑煎煮質量的主要工藝梳理如圖1。

圖1 影響湯劑煎煮質量的煎煮工藝

5 中藥湯劑煎煮工藝標準化與個性化相結合的方法探索

5.1標準化與個性化的辯證關系 標準化追求程序化、共性化、通用化；個性化追求特色、專有。標準化與個性化互為矛盾對立又相互聯系，中藥湯劑煎煮工藝標準化和個性化亦如此。實現中藥湯劑煎煮工藝標準化的目的在于減少因操作人員、煎煮設備、環境等不同導致的同一處方煎煮質量不一致，同時可提高效率，對中藥產業化發展將起到強有力的推動作用；而個性化則是根據中藥處方藥味信息、劑量、劑數等不同設計個性化煎藥工藝及質量控制標準等，保持中醫藥辨證施治的特色。中醫藥要實現現代化，要創新發展，就需要在多個方面實現“標準化”，這是實現智能化、自動化的基礎條件之一；同時，中醫藥要保留辨證施治、因人制宜的特色，就需要強調“個性化”“一人一方”，即辨證施煎、辨病施煎、辨藥施煎。過度追求標準化而忽略個性化，煎藥操作“一刀切”，雖可使中藥煎煮產業化提速但卻失去了中醫藥本身的特色和優勢；相反，過度追求個性化，忽視標準化，就缺少了可參考標準，各人、各機構煎藥有自己的“個性”，繼而會產生隨意化、自由化。因此，把握好中藥湯劑標準化和個性化之間的“度”，對實現中藥湯劑煎煮工藝現代化十分必要。

標準化是一種手段，主要指向“高效率”，兼顧高質量，而個性化是一種目標，主要指向“高質量”。如圖2所示，標準化和個性化結合的幾種狀態可通過4個象限表示。

圖2 標準化程度和個性化程度的關系

第一象限：實現高質量且能保證高效率，是一種最理想目標，未來可通過智能煎藥設備實現湯劑煎煮高效質優目標。第二象限：追求高質量，犧牲部分效率；這個狀態能實現湯劑煎煮高質量，但標準化程度低，重復性不好；如傳統煎藥時，嚴格按照先煎后下等操作進行中藥的煎煮，可保證湯劑煎煮的質量，但效率偏低。第三象限：質量沒保障，效率也不高；是最不理想的一種狀態，效率低且質量差。第四象限：追求高效率，犧牲部分質量；如現階段大多數智能煎藥機煎藥時，為片面提高效率，對煎煮工藝個性化有所忽視。

因此，應該把握好標準化和個性化之間的關系，以第一象限的狀態為目標，提升煎煮工藝標準化和個性化程度，以標準化的手段，實現個性化目標。

5.2實現中藥湯劑煎煮工藝標準化與個性化有機融合的方法探索

5.2.1起草《中藥湯劑煎煮規范》團體標準 針對現行煎煮技術規范存在的規范模糊、標準不明確、適用性較差的問題，需要對標準的具體內容進行細化和量化。如煎煮加水量，理論上和飲片重量有直接關系，應該建立飲片重量與加水量之間的函數關系。鑒于此，筆者所在課題組在前期研究基礎上，依托中華中醫藥學會醫院藥學分會，聯合全國28家中醫醫院，通過征集專家意見，編制并起草了中華中醫藥學會團體標準《中藥湯劑煎煮規范》，對中藥湯劑煎煮中的術語和定義、材料要求、煎藥器具或設備要求、煎藥熱源要求、環境要求、人員要求、中藥湯劑煎煮及質量標準的參數和內涵進行了規定和細化，并完成了常用特殊煎法中藥飲片的匯總，解決了中藥湯劑煎煮無標準可依的尷尬局面，為指導湯劑的規范化煎煮提供了參考依據。同時，對于一些需要個性化處理的技術細節進行了規范化，如對需先煎、后下的具體藥物下入的時機和時長等做了特殊規定，體現了該團體標準既包含標準化特征，又涵蓋了個性化元素。

明確煎煮工藝參數標準化/個性化程度，是實現中藥湯劑煎煮工藝標準化和個性化的前提，作者對團體標準中煎煮工藝標準化和個性化的程度梳理見表2，并對部分煎煮工藝進行詳細介紹：(1)對于浸泡加水量，整體表現為部分標準化。其中，編號①既包含模糊的標準化又包含個性化；編號②為相對精確的標準化；編號③為100%個性化。同理二煎加水量，分別是模糊的標準化和100%個性化。(2)對于煎煮火候，先武火后文火的煎煮操作是100%標準化，但文火和武火的標準不明確，且未有文獻明確規定，故判斷標準可能因人而異。從發展的角度分析，本團體標準仍存在不足之處，有待進一步探索和研究。(3)對于常規煎煮的一煎時間，盡管標準中有明確的煎煮時間范圍規定，但時間仍未量化到具體數值，文中暫理解為100%標準化，只能算模糊標準化，同時體現出團體標準不夠完備，仍有完善和發展空間，如未來實現每種飲片的煎煮時間定量化；對于特殊煎煮，煎煮方式完全相同，為100%標準化，具體到煎煮時間又各不相同，為100%個性化。(4)對于浸泡時間、二煎煎煮時間，同一煎的常規煎煮，仍有完善和發展的空間，需要更深入的研究。(5)對于總煎液量，飲片總重量是個性的，故總煎液量為100%個性化。但同時也包含標準化的信息，如液料比1 mL·g-1(每克中藥飲片煎出湯劑1 mL)、每付藥服用2次[12]和誤差不超過±10%都是標準化因素，為100%標準化。其中液料比參考2020年版《中華人民共和國藥典》一部中合劑/口服液(不含兒童藥)液料比的均值1.01±0.23(調研品種數n=25)，因湯劑用量大且一般不濃縮，液料比應大于合劑和口服液，團體標準中暫定為2 mL·g-1，又因湯劑服用次數一般為2次，故總煎液量公式中液料比和服用次數分別定為1 mL·g-1和2次。

圖3A中，具體到某一個影響湯劑煎煮質量的要素，個性化和標準化完全沿著相反方向延伸。比如，煎煮器具和煎煮熱源，為提高煎煮規范化必須減少可選擇類型，即犧牲部分個性化提高標準化。由圖3B可知，總得液量(因素14)總體表現為個性化，同時包含了標準化因素，既實現了個性化，又將標準化很好地融合起來，體現了個性化是標準化的個性化，標準化是個性化的標準化；煎煮器具、煎煮熱源、浸泡加水量和特殊煎煮時間的個性化程度相對較高；煎液過濾和二煎加水量的標準化、個性化程度基本持平；煎煮用水、浸泡時間、一煎煎煮火候、一煎常規煎煮和特殊煎煮方式、二煎煎煮火候、二煎煎煮時間和煎液合并的標準化程度相對較高。

數字代指表2中序號對應的煎煮工藝，7-1為一煎常規煎煮時間，7-2-1和7-2-2分別代指特殊煎煮方式和時間。

第一象限是理想目標，第二、三象限狀態相對于目前的湯劑煎煮現狀已有較大提升，但實現過程中難免出現顧此失彼情況。因此，對于標準化程度較高的煎煮工藝，如浸泡時間可以考慮適當提高個性化，根據飲片類型量化浸泡時間；對于個性化程度較高的工藝，如煎煮器具和煎煮火源，可采取標準化手段適當縮小選擇范圍，減少因器具、熱源差異所致煎煮質量不穩定情況。

5.2.2建立中藥煎藥數據庫和中藥煎藥規則庫 煎藥工藝中每個工藝參數對中藥湯劑的煎煮質量都有直接影響，而決定煎藥工藝參數的正是處方組成及處方飲片物性，如飲片吸水率。鑒于此，筆者所在課題組基于文獻信息和大量實驗研究結果，尤其是飲片吸水率和出膏率實驗研究結果，建立了中藥煎藥數據庫，包含686味常用中藥飲片的飲片基本信息、質量控制信息、煎煮工藝信息、參考資料信息，實現了中藥飲片信息化、系統化管理。其中飲片一煎、二煎吸水率信息可以用來確定加水量和得液量信息，使模糊的加水量變成可量化的指標，更具科學性和指導意義，同時出膏率和相對密度[14-17]等飲片個性化信息對未來實現中藥湯劑的個性化質量評價也有重要參考價值。

同時研發煎藥規則庫，通過匯總中醫辨證的不同證型，分析其對應的處方功效類型，進而確定應采取的煎藥方式(輕煎、久煎或正常煎)。并將特殊煎煮單獨列出，參考現行煎煮技術規范要求，對特殊煎煮時間進行梳理和細化，明確特殊煎煮規則；同時，對煎煮操作中影響加水量和得液量的因素，如煎煮時間、飲片重量、飲片吸水率、煎煮蒸發量、煎煮損耗量和應煎出量等進行邏輯上的梳理，研究加水量和得液量等的計算公式，為個性化煎藥系統的運行提供軟件支撐。

5.2.3研發中藥煎藥軟件 筆者所在課題組基于《中藥湯劑煎煮規范》團體標準、中藥煎藥數據庫和中藥煎藥規則庫，研發了一種兼具標準化和個性化的煎藥軟件，能夠根據處方中藥味的基本信息、證型及特殊煎法等不同，基于中藥飲片數據庫和中藥煎藥規則庫，自動計算飲片一煎和二煎加水量、得液量，自動確定煎煮時間、特殊煎煮飲片煎煮工藝信息，最后自動生成詳細煎藥工藝單(分為煎藥機煎藥工藝單和自煎藥工藝單)，用來指導煎藥操作，同時還能生成相對密度等個性化質量評價標準。不僅能夠實現湯劑煎煮工藝規范化，而且對于飲片加水量、得液量和特殊煎煮能夠進行精準化控制。既依據明確標準，又能解決個性化缺失問題，實現“標準化”與“個性化”有機融合。同時，煎藥軟件未來將應用到智能煎藥設備，并基于自動化技術結合中藥飲片智能調劑裝置，實現中藥飲片從調劑到加水浸泡、煎煮、煎液合并和分裝等全過程的自動化操作。

6 總結

現代技術發展帶動了中藥煎煮技術的快速進步，半智能化及智能化煎藥逐步實現，推動了中醫藥事業的發展。而某些新型煎藥設備的出現，提高了標準化主要指向的“效率”，多數卻忽視了個性化指向的“質量”，與“精準醫學和精準藥學”[18]推崇的精準用藥理念和個性化治療思路背道而馳，于湯劑的煎煮質量百害而無一利。中藥湯劑煎煮工藝的標準化和個性化，不應顧此失彼，而應相互滲透，達到“你中有我，我中有你”的理想境界，既保證中藥湯劑的規范化煎煮，又充分滿足個性化煎煮需求，最終實現中藥湯劑的精準化煎煮，提高煎藥質量，穩定中藥療效，進而推動中醫藥事業的長期穩定發展。