藥學監護路徑管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者慢病管理中的應用與評價*

龐婕，吳曉雯，孫瑩，楊廣勝

(徐州醫科大學附屬連云港醫院藥學部，連云港 222000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見呼吸系統慢性病。隨著全球人口老齡化的加劇以及日益嚴峻的空氣污染問題，COPD在世界范圍內發病率、死亡率和致殘率居高不下[1-2]。其不僅是世界各國共同關注的公共衛生問題，亦成為阻礙全球經濟發展的重大社會問題。規范化的慢病管理(chronic disease management，CDM)，特別是長效管理對于改善COPD患者臨床癥狀、降低急性加重風險及再入院率、提高生活質量起著關鍵作用，同時能有效減少醫藥費用支出，減輕家庭及社會的經濟負擔[3-4]。在COPD患者CDM中完善藥師服務模式，可有效提升管理效果，而采用何種藥學服務模式是各國藥師不斷探索的話題。本研究擬將標準規范、質量可控的藥學監護作為路徑管理的主要內容，為探索可行的CDM模式提供參考。

1 資料與方法

1.1研究資料 入選標準：①第一臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組制訂的《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(2014年修訂版)》或慢性阻塞性肺疾病全球倡議(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)2018年修訂版；②合并其他臨床診斷在住院期間不需要增加特殊治療，合并用藥不會對研究療效產生干擾；③既往有COPD病史；④年齡40～80歲；⑤具備正確的理解和溝通能力，能夠完成評價量表；⑥知曉病情并自愿參加。排除標準：①合并支氣管哮喘、肺大泡、肺外感染性疾病、惡性腫瘤等終末期疾病以及其他需要增加特殊治療的疾病；②首次診斷為COPD；③無法完成評價量表；④不愿意配合。共選取2018年1—6月徐州醫科大學附屬連云港醫院呼吸與危重癥醫學科住院COPD患者210例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組各105例。研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2研究方法 對照組患者接受常規臨床診療；治療組患者在常規臨床診療基礎上納入COPD藥學監護路徑(表1)，由臨床藥師進行監護管理。COPD藥學監護路徑實施前與專科醫師和護師充分溝通，修正路徑內容并剔除與醫護重復工作項目。將COPD藥學監護路徑劃分為高峰期、緩解期、穩定期、出院前、隨訪期5個時間段，兩組患者觀察周期均為12個月。患者可選擇藥學門診或微信視頻方式隨訪，治療組患者用藥指導前采集評價量表信息。

表1 COPD藥學監護路徑

1.3觀察指標

1.3.1吸入制劑使用評分 藥師制訂沙美特羅替卡松(商品名：舒利迭)、布地奈德福莫特羅(商品名：信必可)、噻托溴銨(商品名：速樂)3種吸入制劑吸入技術評估表。各種吸入制劑評估表依據裝置和藥物特點對操作步驟(裝藥、呼氣、吸藥、屏氣、漱口)，注意事項，吸/呼氣流控制，療效判斷以及日常存貯等設置20項評分項目，每個項目1分，分值范圍0～20分，分值越高表示吸入技術熟練程度越高。

1.3.2用藥依從性評分 采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評估患者有關COPD治療用藥依從性情況。MMAS-8問卷包括遺忘、粗心、減藥或停藥、堅持服藥計劃以及按時按量服藥難易程度等8個項目，每個項目1分，分值范圍0～8分，分值越高依從性越好。

1.3.3肺功能指標 肺功能觀察指標包括第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、FEV1% (FEV1%=FEV1實測值/ FEV1預計值×100%)和FEV1下降速度(△FEV1=FEV1入院前-FEV1出院后12個月)，采用德國Jaeger公司MasterScreen型肺功能儀檢測。

1.3.4急性加重/住院次數 隨訪期內急性加重<2次或未住院治療判定降低未來急性加重風險。

1.3.5臨床有效控制率 采用COPD患者自我評估測試問卷(COPD assessment test，CAT)評估疾病對患者健康情況的影響程度。CAT問卷包括患者咳嗽、咯痰、胸悶、耐力、家務、外出、睡眠、精神8個項目。CAT≥2分差異/改變量判定臨床癥狀減輕。臨床有效控制率(%)=臨床癥狀減輕病例數/總病例數×100%。

1.3.6ADR發生率 ADR發生率(%)=發生不良反應病例數/總病例數×100%。

2 結果

2.1基本信息 12個月隨訪期內，對照組和治療組各5例患者退出，樣本總體流失率4.8%。最終對照組和治療組各100例患者完成隨訪。兩組患者人口資料(性別、年齡、居住地、文化程度、護理者、付費方式)和疾病資料(COPD病史、吸煙史、生物燃料暴露史、家族史、肺功能分級和綜合評估分組)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2研究結果

2.2.1吸入制劑使用評分 治療組患者實施藥學監護路徑管理后，3種吸入制劑使用評分顯著高于本組入院前和同期對照組，均差異具有統計學意義(P<0.01)。采用重復測量方差分析從時間和組兩個維度對3種吸入制劑使用評分進行分析，結果顯示，3種吸入制劑在不同時間、組別之間存在顯著差異，時間和組別之間存在交互效應。見表2。

表2 兩組吸入制劑使用評分

2.2.2用藥依從性評分 治療組實施藥學監護路徑管理后用藥依從性評分顯著高于本組入院前和同期對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。采用重復測量方差分析從時間和組別兩個維度對用藥依從性評分進行分析，結果顯示，不同時間、不同組別用藥依從性差異有統計學意義，時間和組別之間存在交互效應，見表3。

表3 兩組用藥依從性評分

2.2.3肺功能 治療組出院后12個月FEV1%顯著高于本組入院前和同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組出院后12個月FEV1、△FEV1比較，差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組肺功能相關指標比較

2.2.4急性加重/住院次數 治療組出院后12個月急性加重次數≥2次/住院≥1次患者顯著少于本組入院前1年和同期對照組，均差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組急性加重/住院次數比較

2.2.5臨床有效控制率 治療組出院后3，12個月臨床有效控制率顯著高于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組臨床有效控制率比較

2.2.6ADR發生率 出院12個月內，對照組患者發生ADR18次，口腔潰瘍發生頻次最高；治療組發生ADR3次。兩組患者出院12個月內ADR發生率差異有統計學意義(P<0.01)，見表7。

表7 兩組ADR發生率比較

3 討論

肺部吸入治療直接作用于靶器官，起效迅速且全身暴露量少，在COPD患者的系統治療中發揮著關鍵作用。吸入技術的優劣直接關系到治療效果、疾病預后及費用支出。COPD患者吸入技術的培訓至關重要，需要反復教育和確認[1]。因此本研究將吸入制劑管理作為藥學監護路徑重點內容。目前國內外醫療工作者對吸入技術培訓的重視程度以及吸入技術掌握的熟練程度參差不齊[5-6]，導致醫護很難承擔起COPD患者吸入技術培訓工作。而老年患者由于記憶力減退，手口協調能力降低，文化水平普遍不高等諸多因素，導致其不容易掌握吸入用藥技巧，吸入制劑使用錯誤率較高[7]。本研究中，60歲以上老年患者占95%。針對上述問題，臨床藥師改變過去傳統單一的口口教育方式，借助信息化手段，向患者及其家屬推送3種吸入制劑操作視頻和宣傳單，一起拆裝吸入裝置，借助訓練哨鍛煉來控制氣流速度等，實施多元化的教育方式。針對老年患者易遺忘、接受程度低等特點，自創“三天宣教法”：臨床藥師連續3 d對同一個患者實施吸入技術指導，從藥師主動演示和患者被動接受，逐漸過渡到患者主動復述和藥師查漏補缺，確保患者真正掌握吸入要領。

用藥依從性低是COPD患者CDM中最常見的問題之一。WHO統計數據顯示長期堅持用藥的COPD患者比例約為50%[8]。研究表明[8-9]，患者年齡、獨居、吸煙、付費方式、文化程度、精神狀態、疾病認知、醫護指導、聯合用藥、ADR耐受等諸多因素都會影響COPD患者用藥依從性，而長期評估主要看患者對疾病的認知程度和穩定期主觀感受。呼吸困難、胸悶氣喘是COPD患者穩定期最重要的主觀感受，戒煙指導、吸入教育、肺康復鍛煉等可有效改善上述癥狀。目前鮮有藥物治療能有效改善患者用藥依從性，因此本研究將影響依從性的因素分解為藥學監護內容，通過實施藥學監護路徑來提高患者的用藥依從性。

COPD患者FEV1下降速度為每年47～69 mL，顯著高于健康成年人(每年17.6～19.6 mL)下降速度。吸煙會導致患者FEV1下降速度加快，死于COPD的風險增加，而戒煙以及規律吸入長效支氣管擴張藥可有效緩解氣流受限，延緩患者肺功能惡化進程。近年來國內有多項關于干預措施對COPD患者肺功能影響的研究，結果差異較大。本研究中藥學監護路徑的有效干預措施對患者FEV1%改善有積極意義，這與其他研究結果一致[10-12]。治療組患者FEV1和△FEV1指標變化差異無統計學意義，與文獻[13-14]的研究結果一致。肺功能指標的研究結果差異考慮與各研究中納入患者的分組構成不同、實施監護的內容有別以及人為因素等有關。

臨床藥師對患者ADR的監護工作持續整個治療過程，并延續至隨訪階段。ADR監測工作包括常規監測和重點監測。常規監測是針對患者所用藥品的常見不良反應(發生率在1/100～1/10)的監測；重點監測是結合患者病情針對個體化不良反應的監測。吸入糖皮質激素(inhaled glucocorticoid，ICS)會帶來聲嘶、口腔念珠菌感染和肺炎等概率增加。患者即使掌握標準吸入技術，仍有>80%藥物殘留在口咽部[15]，因此吸入治療后充分深漱口教育顯得至關重要。經過臨床藥師有效監護，治療組中僅有2例發生口腔潰瘍。

在我國，醫院目前仍是COPD管理和防治的主要場所，臨床藥師是患者藥物治療和管理過程的重要接觸點。本研究中，臨床藥師通過實施COPD藥學監護路徑，在疾病的預防、治療管理和健康教育等各個環節中都發揮了重要作用。COPD藥學監護路徑的管理模式既體現了臨床藥師的工作內容，又量化了臨床藥師的工作價值，為臨床藥師參與COPD患者CDM模式提供參考。