服用阿司匹林患者血漿D-乳酸濃度與小腸黏膜損傷程度的關系

陳 雪 高 峰 張 杰

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院消化內科，北京 100029)

近年來，我國心血管疾病患病率和病死率均逐年增加，推算現患心血管疾病人數為3.3億[1]，阿司匹林是常用治療藥物之一，但可能增加胃腸黏膜損傷的風險，筆者前期研究[2]顯示66.2%服用阿司匹林的心血管疾病患者可出現小腸黏膜損傷，老年患者尤其顯著，小腸損傷發(fā)生率可高達88.2%。有文獻[3]顯示阿司匹林可減少連接蛋白表達，增加上皮通透性，引起小腸黏膜損傷。腸黏膜通透性增加是小腸損傷的早期表現，在大鼠模型中發(fā)現血漿中D-乳酸可較早反映非甾體抗炎藥引起的小腸黏膜損傷[4]。目前國內外關于服用阿司匹林患者血漿D-乳酸濃度與小腸損傷程度的關系報道尚少。為此，本研究以服用阿司匹林的患者為研究對象，分析小腸黏膜不同損傷程度時血漿D-乳酸和炎癥因子的表達情況，評價D-乳酸預測嚴重小腸黏膜損傷的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年5月至2019年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院就診的服用腸溶阿司匹林的患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②服用腸溶阿司匹林1個月以上；③同意參與本研究，簽署書面知情同意書。排除標準：①有磁控膠囊內鏡檢查禁忌證，包括體內裝有心臟起搏器、體內植入電子裝置以及磁性金屬異物；②疑似或已知的胃腸道梗阻、狹窄、瘺管或憩室，既往消化道外科手術或導致腹部消化道結構改變的外科手術史，無外科手術條件或拒絕接受任何腹部手術(因一旦膠囊滯留可能需要通過手術取出)；③同時服用其他抗血小板藥物、抗凝藥物、非甾體抗炎藥、質子泵抑制劑等可導致小腸黏膜損傷的藥物；④消化道腫瘤、炎癥性腸病、腸道缺血性疾病、幽門螺桿菌感染的患者；⑤嚴重的心功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭或精神異常不能配合的患者。本研究經首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：2019005)。

1.2 臨床資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、服用阿司匹林時間、體質量指數、是否吸煙、是否飲酒、合并慢性疾病史(是否患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥)、胃腸道癥狀評分、小腸黏膜損傷情況、血漿D-乳酸、血漿中炎癥因子白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)的濃度。其中，胃腸道癥狀評分根據患者的消化道癥狀有無及發(fā)作的頻率和嚴重程度評價，包括腹痛、燒心、反流、上腹部緊抽感、惡心和嘔吐、腹鳴、腹脹、噯氣、排氣增多、排便減少、排便增多、稀便、硬糞、排便緊迫感、排便不盡感[5]。

1.3 磁控膠囊內鏡檢查

磁控膠囊內鏡(安翰科技武漢股份有限公司)操作根據《中國磁控膠囊胃鏡臨床應用專家共識(2017，上海)》[6]進行。受檢者于檢查前一日晚7點后開始禁食，將聚乙二醇電解質散兩盒溶于1 500 mL溫水中，于1 h內飲用完成，檢查當日早晨再將聚乙二醇電解質散1盒溶于750 mL溫水中，于30 min內飲用完成。在磁控膠囊內鏡檢查前40 min服用二甲基硅油散劑祛泡，檢查前飲用清水至腹部有飽脹感以保證胃腔充盈。當完成食管、胃、十二指腸和小腸的檢查后，將所有數據導出至電腦，利用ESNavi閱片軟件進行分析，閱片由兩名經驗豐富的副主任醫(yī)師獨立進行，并達成統(tǒng)一診斷。小腸黏膜損傷采用小腸病變內鏡5級評分系統(tǒng)評價(表1)[7]。

表1 小腸病變內鏡5級評分系統(tǒng)[7]Tab.1 Five-point scoring system for endoscopic lesions with capsule endoscopy

1.4 血漿中D-乳酸濃度檢測

收集所有受試者的血液樣本，1 500 g離心10 min，收集上層血漿。采用全波長酶標儀(Synergn 4，美國BioTek公司)檢測血漿中D-乳酸濃度;根據D-乳酸測定試劑盒(比色法)(英國Abcam，批號ab83429)說明書操作。分別將標準品和樣品中加入反應混合液，避光室溫孵育30 min，檢測450 nm的吸光度值，根據標準曲線計算各樣品對應的D-乳酸含量。

1.5 血漿中炎癥因子IL-1β、TNF-α和IL-10檢測

嚴格根據聯科生物(中國)的ELISA試劑盒(批號分別為 101B-01、EK182-01、EK110-01)說明書檢測血漿中IL-1β、TNF-α和IL-10的濃度。制備IL-1β、TNF-α和IL-10標準品，分別檢測標準品和樣本中的抗體，孵育、洗滌等步驟結束后，采用酶標儀檢測450 nm和570 nm波長下的吸光度值，繪制標準曲線，計算出各樣品的濃度。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 分組情況

本研究共納入服用阿司匹林患者106例，行磁控膠囊內鏡檢查評價小腸黏膜損傷程度，根據小腸病變內鏡5級評分系統(tǒng)進行分組，將評分為0分的患者分入無損傷組(14例)，評分為1分和2分的患者分入輕度損傷組(74例)，評分為3分和4分的患者分入重度損傷組(18例)。

2.2 3組患者基本臨床特征比較

3組患者在性別、年齡、服用阿司匹林時間、體質量指數、吸煙、飲酒、合并慢性疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者胃腸道癥狀評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。3組間小腸紅斑例數、小腸糜爛例數和小腸潰瘍例數比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 服用阿司匹林患者未發(fā)生小腸損傷、發(fā)生輕度小腸損傷與重度小腸損傷的臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data in patients taking aspirin with normal small intestinal mocosa, mild small intestinal damage and major small intestinal n(%)，M(P25，P75)]

2.3 3組患者血漿D-乳酸及炎癥因子濃度比較

無小腸損傷組、輕度損傷組和重度損傷組患者血漿中D-乳酸濃度比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022)，隨著小腸損傷程度加重，D-乳酸濃度升高(表3、圖1)。3組患者血漿中炎癥因子IL-1β、TNF-α和IL-10的濃度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

圖1 服用阿司匹林患者未發(fā)生小腸損傷、發(fā)生小腸輕度損傷和重度損傷的血漿D-乳酸濃度Fig.1 Levels of plasma D-lactate in patients taking aspirin with normal small intestinal mocosa, mild small intestinal damage and major small intestinal damage*P<0.05,**P<0.01.

表3 服用阿司匹林患者未發(fā)生小腸損傷、發(fā)生輕度小腸損傷與重度小腸損傷的血漿中D-乳酸和炎癥因子的濃度

2.4 D-乳酸預測服用阿司匹林患者發(fā)生嚴重小腸黏膜損傷的效果評價

以重度損傷組作為陽性組，無損傷組和輕度損傷組作為陰性組，構建ROC曲線(圖2)，結果顯示ROC曲線下面積是0.704(95%CI為0.572～0.836，P=0.006)，表明D-乳酸濃度具有一定的預測服用阿司匹林患者發(fā)生嚴重小腸黏膜損傷的作用。以約登指數最大點對應的D-乳酸濃度(754.15 nmol/mL)為臨界值，當D-乳酸濃度≥754.15 nmol/mL時預測服用阿司匹林患者發(fā)生嚴重小腸黏膜損傷的靈敏度為44.4%，特異度為90.9%，Kappa=0.370，預測效果不理想，詳見表4。

圖2 血漿D-乳酸濃度預測服用阿司匹林患者發(fā)生嚴重小腸損傷的ROC曲線Fig.2 ROC curve of plasma D-lactate predicting severe small intestinal damage in patients taking aspirinROC: receiver operating characteristic.

表4 D-乳酸預測服用阿司匹林患者發(fā)生嚴重小腸黏膜損傷的結果

3 討論

小腸是胃腸道中最長的一段管腔，行徑曲折，互相重疊，普通胃鏡和腸鏡無法探及。小腸疾病發(fā)病率低，但病因復雜、起病隱匿，缺乏典型癥狀和體征，臨床診斷困難。近年來，隨著人口老齡化增加，服用阿司匹林等抗血小板藥物的人群逐年增多，據統(tǒng)計，阿司匹林在心血管病一級預防和二級預防中的使用率均較高[8]。其引起的小腸黏膜損傷也越來越常見。短時間服用阿司匹林可以導致輕度小腸炎癥，而長期使用者可出現多種損傷，如瘀斑、絨毛脫落、糜爛和潰瘍，甚至出現急性出血、不明原因消化道出血等并發(fā)癥，嚴重時可威脅生命[9]。然而，在并發(fā)癥發(fā)生前，患者常因無典型消化道癥狀而忽略對小腸的檢查，因此，本研究主要以患有心血管疾病并長期服用阿司匹林的患者為研究對象，評估小腸黏膜損傷程度。納入的106例患者中，86.8%存在小腸黏膜損傷，其中80.4%為輕度小腸黏膜損傷，即主要表現為黏膜紅斑或小數量的糜爛，較其他非甾體抗炎藥引起的小腸損傷輕[10]。

研究[11]顯示阿司匹林可通過局部作用和全身作用導致小腸細胞間連接破壞，上皮通透性增高，腸黏膜通透性增加是阿司匹林導致小腸黏膜損傷的早期改變，也是其引起腸病的起始環(huán)節(jié)。近年發(fā)現D-乳酸與小腸通透性增加有關，哺乳動物中D-乳酸主要通過腸道內細菌發(fā)酵形成，當各種原因導致腸黏膜受損、腸通透性增加時，D-乳酸可通過受損的腸黏膜進入血液，使血中D-乳酸含量增加，因此，檢測血漿中D-乳酸濃度可間接反映腸黏膜通透性[12]。文獻[13]顯示多種疾病患者血漿中的D-乳酸升高，如抗生素相關腹瀉發(fā)生時，血漿D-乳酸濃度增加[14]；慢性阻塞性肺疾病急性加重期中，腸道呈現缺血、缺氧和氧化應激狀態(tài)，導致腸屏障功能衰竭，血漿中D-乳酸可作為判斷病情嚴重程度的指標[15]。本研究中發(fā)現服用阿司匹林患者小腸黏膜損傷程度不同，血漿中D-乳酸的濃度也不同，重度小腸損傷組較輕度損傷組和無小腸損傷組血漿D乳酸濃度明顯升高；ROC曲線提示D-乳酸濃度具有一定的預測服用阿司匹林患者發(fā)生嚴重小腸黏膜損傷的作用，但當以754.15 nmol/mL為臨界值，預測的靈敏度低，而特異度高，提示血漿D-乳酸濃度預測阿司匹林相關嚴重小腸損傷的效果尚不理想，考慮可能與本研究樣本量相對較少有關，今后將增加樣本量以進一步探討。同時將嘗試評價D-乳酸和其他指標聯合的預測效果，并在臨床中前瞻性納入病例做進一步驗證。

文獻[16]顯示非甾體抗炎藥可以減少前列腺素合成，造成線粒體功能障礙，從而使小腸黏膜屏障功能減弱，導致細菌異位，革蘭陰性桿菌釋放的脂多糖作用于Toll樣受體信號通路，激活NK-kB信號通路，使炎癥因子IL-1β、TNF-α表達增加，從而造成中性粒細胞在黏膜浸潤，引起黏膜損傷。在小鼠模型中，灌服吲哚美辛后，小腸組織中炎癥因子IL-1β、TNF-α均表達增加[17]。因此，本研究也檢測了服用阿司匹林患者血漿中炎癥因子，發(fā)現無小腸損傷組、輕度小腸損傷組和重度小腸損傷組患者IL-1β、TNF-α和IL-10的濃度差異均無統(tǒng)計學意義，推測可能是阿司匹林相關小腸損傷患者雖然發(fā)生了小腸的局部炎癥，但不足以引起全身炎癥改變，這與本研究的受試者并無發(fā)熱等臨床癥狀相吻合，因此，也提示對于服用阿司匹林的患者，不能通過全身炎癥反應的有無和外周血的炎癥指標來推測小腸炎癥的有無及其嚴重程度。

本研究還發(fā)現，輕度損傷組和重度損傷組患者較無小腸損傷患者胃腸道癥狀重，結合本課題組之前的研究，多數服用阿司匹林的患者可同時出現不同程度的胃和小腸黏膜損傷[18]，考慮本研究中的胃腸道癥狀差異可能是由于胃和小腸黏膜疊加損傷的綜合結果。

本研究存在一定局限性，能夠影響腸黏膜通透性的因素多，雖然在研究開始階段即排除了可能影響腸道損傷的因素，如炎癥性腸病、同時服用其他非甾體抗炎藥、抗栓藥、質子泵抑制劑等[19-20]，但仍可能忽略了在一定程度上可影響腸黏膜通透性的因素。

綜上，服用阿司匹林患者小腸黏膜損傷程度不同，血漿中D-乳酸濃度也不同；但血漿D-乳酸濃度預測阿司匹林相關嚴重小腸損傷的效果尚不理想，今后可考慮與其他指標聯合預測。