Rotarex血栓清除術聯合藥物涂層球囊治療股腘動脈支架內再狹窄：3年隨訪結果分析

廖傳軍 宋盛晗 張望德

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血管外科，100020)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是血管外科臨床常見疾病，隨著年齡的增加，下肢ASO的發病率逐漸增加，80歲以上的人群發病率超過25%[1]。隨著介入技術及器材的不斷發展，下肢ASO的治療也從傳統的外科手術逐漸發展到腔內治療(endovascular therapy, EVT)[2]。特別是對于股腘動脈(femoropopliteal artery, FP)長段病變，越來越多的患者開始接受更為微創的EVT[3]。在眾多的EVT手段中，自膨金屬裸支架(bare-metal stent, BMS)植入是目前最主要的方式，雖然BMS具有創傷小、患者恢復快、治療效果明確等優點，但是遠期通暢率低仍是制約其全面推廣的重要因素，有研究[4-5]報道BMS植入后一年的再狹窄率(in-stent restenosis, ISR)高達14%～50%。目前對于股腘動脈支架內再狹窄(femoropopliteal artery in-stent restenosis, FP-ISR)的治療方式較多，常見的如經皮球囊擴張成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、再次支架植入以及傳統的外科手術等，但由于療效均不肯定，目前尚無統一的治療標準[6]。

近年來，藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)用于治療FP-ISR受到越來越廣泛的關注，國外幾個臨床隨機對照試驗(randomized control trials, RCT)[7-11]均證實了DCB在治療FP-ISR方面良好的短期療效，但長期療效仍未得到證實。有學者[12-13]發現聯合減容和DCB對治療FP-ISR有良好的效果，先對支架內狹窄進行減容手術，為DCB的后續使用提供更好的血管準備，可以達到更高的遠期通暢性。筆者使用 Rotarex血栓清除術聯合DCB 治療了32例FP-ISR患者，1年隨訪期取得了滿意的效果[14]，現將3年隨訪期的結果進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年6月至2017年7月，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院血管外科32例FP-ISR患者接受了Rotarex血栓清除術聯合DCB治療。其中男性20例，女性12例，平均年齡(69.8±11.0)歲，其中合并高血壓者24例(75.0%)，合并糖尿病者16例(50.0%)，合并高脂血癥者20例(62.5%)，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)者12例(37.5%)，合并頸動脈狹窄者7例(21.9%)。吸煙者11例(34.4%)，踝肱指數(ankle brachial index, ABI)0.45±0.14，病變長度(12.3±9.0) cm，血管直徑(5.16±0.96) mm，Rutherford分級：2級2例(6.3%)，3級4例(12.5%)，4級11例(34.4%)，5級13例(40.6%)，6級2例(6.3%)；Tosaka分級Ⅰ級3例(9.4%)，Ⅱ級11例(34.4%)，Ⅲ級18例(56.2%)(Tosaka分級[15]詳見表1)；流出道情況：1條流出道18例(56.2%)，2條流出道12例(37.5%)，3條流出道2例(6.3%)。詳見表2。

表1 Tosaka分級Tab.1 Tosaka classification of ISR

表2 患者的一般情況Tab.2 Clinical features of patient n(%)]

1.2 入選標準

①患者年齡18～85歲；②Rutherford分級2～6級；③股腘動脈直徑為4～8 mm；④股腘動脈病變長度1～25 cm；⑤ABI<0.8；⑥經術前電子計算機斷層掃描血管造影(computed temography angiography,CTA)評估股腘動脈支架內狹窄>50%；⑦至少有1條膝下流出道。

1.3 排除標準

①嚴重腎衰竭(血清肌酐>2.5 mg/dL)；②已知對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、紫杉醇或造影劑不耐受或過敏；③髂動脈或股總動脈流入道病變治療后直徑狹窄>50%；④支架斷裂；⑤預期壽命<1年。

1.4 手術器材及方法

Rotarex血栓清除導管(Straub Medical公司, Wangs, 瑞士)有6F和8F兩種型號，直徑為4～6 mm的靶血管用6F導管處理，直徑大于6mm的靶血管用8F導管處理。手術均在局部麻醉下進行，對側股動脈逆行穿刺或同側股動脈順行穿刺，導絲真腔通過狹窄閉塞段后，交換為專用0.018’導絲，順導絲置入Rotarex血栓清除導管，在透視狀態下從病變近端1 cm 開始逐漸向前緩慢推進，速度約0.5 cm/s，直到閉塞段遠端1 cm，復查造影，必要時可重復此操作，若殘余狹窄≥30%，則使用DCB(北京先瑞達公司)行PTA。

患者術前3 d開始口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)雙抗，術中使用0.5 mg/kg的肝素，若手術時間超過2 h，則再追加半劑量的肝素，術后雙抗持續1年后改為單抗治療。

1.5 療效評估及隨訪

技術成功定義為術后支架內殘余狹窄<30%。手術成功定義為技術成功同時沒有發生任何嚴重的圍手術期并發癥及院內死亡。患者分別于術后1個月、6個月、12個月、2年、3年來院隨訪復查，復查內容包括病史詢問、查體、ABI、彩色超聲多普勒及下肢動脈CTA檢查。

研究的主要終點為術后3年的原發通暢率(定義為下肢動脈CTA提示靶病變狹窄<50%)和免于臨床驅動的靶病變再干預率(clinically-driven target lesion revascularization, CD-TLR)。次要終點包括不良事件發生率、截肢率及病死率。患者的術后功能恢復情況由步行障礙調查問卷(Walking Impairment Questionnaire, WIQ)評估。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 術后一般情況

所有32例患者均獲得了技術成功和手術成功，技術成功率和手術成功率均達到了100%。住院期間，無手術相關不良事件發生，無重大心腦血管不良事件及死亡事件發生。2(6.3%)例患者出現遠端動脈栓塞，通過置管溶栓解決。1(3.1%)例患者因嚴重的限流性夾層(≥D級)進行了補救性支架置入術。術中術后未出現血管穿孔、動靜脈瘺和假性動脈瘤，術后未出現肢體截肢。

2.2 術后3年隨防情況

隨訪3年，1(3.1%)例患者術后4個月死于心力衰竭，1(3.1%)例患者術后死于心源性猝死，1(3.1%)例患者術后18個月死于腦梗死，隨訪3年的全因和心血管病死率為9.4%。隨訪中，2例患者退出研究，共27例(84.4%)患者完成了3年的隨訪。基線時平均ABI為0.45±0.14，36個月時為0.81±0.10。ABI顯著升高0.36±0.12(P<0.05)，表明血流動力學成功。WIQ評分基線為(30.45±21.14)分，36個月時為(51.32±27.92)分(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲線結果顯示，隨訪3年，原發通暢率為81.5%，免于CD-TLR率為85.2%(圖1)。

Fig.1 Kaplan-Meier estimates of primary patency rate and freedom of CD-TLR at 36 monthsThe line 1 shows 81.5% primary patency rate; the line 2 shows 85.2% freedom of CD-TLR; CD-TLR: clinically-driven target lesion revascularization.

3 討論

隨著腔內介入技術的快速發展，PTA和支架植入術已成為治療股腘動脈閉塞性疾病的主要方法。雖然支架解決了PTA術后彈性回縮、殘余狹窄和限流性夾層等問題，但術后長期通暢率并不理想，ISR居高不下[16-17]。ISR是由平滑肌細胞內膜增生引起的，為了減少內膜增生的形成，必須阻止平滑肌細胞的增殖和遷移[18]。紫杉醇能抑制新生內膜的生長，從而減少再狹窄，因此DCB有望成為治療FP-ISR的一種潛在方法。

國外已有多個RCT實驗[7-8,10]證實了DCB治療FP-ISR具有良好的短中期效果，如FAIR試驗[7]結果顯示，術后6個月DCB組的再狹窄率為15.4%，而普通球囊PTA組為44.7%(P=0.002)。術后6個月DCB組的免于CD-TLR率為96.4%，而普通球囊PTA組為81.0% (P=0.012)。術后12個月DCB組的免于CD-TLR率為90.8%，而普通球囊PTA組為52.6% (P<0.000 1)。

PACUBA試驗[8]結果顯示，術后12個月DCB組的原發通暢率為40.7%，而普通球囊PTA組為13.4% (P=0.02)，術后12個月DCB組的免于CD-TLR率為49.0%，而普通球囊PTA組為22.1% (P=0.11)，術后12個月兩組之間的免于CD-TLR率差異無統計學意義。

DEBATE-ISR試驗[10]結果顯示，術后1年DCB組的CD-TLR率為13.6%，而普通球囊PTA組為31.0% (P=0.045)，DCB組的效果優于普通球囊PTA組。但是隨訪3年，DCB組的CD-TLR率為40%，而普通球囊PTA組為43% (P=0.8)，Kaplan-Meier生存曲線兩組之間差異無統計學意義[19]。

以上試驗要么沒有中長期的隨訪結果，要么中長期的隨訪結果并不理想，DCB的基本原理是通過球囊擴張使血管內膜完全斷裂，平滑肌層瘢痕修復，從而使管腔永久性擴張[20]。DCB表面的紫杉醇可以直接侵入病變血管壁并滯留，通過抑制內皮細胞及平滑肌細胞增殖，從而抑制斑塊增長、內膜增生，減少再狹窄概率[21]。但FP-ISR有大量的繼發血栓成分，單純球囊擴張很難完全擴開病變，容易造成彈性回縮及限流性夾層。因此逐漸有學者開始嘗試經皮血栓清除術為DCB做充分的血管準備，以期達到更好的遠期通暢性。

Rotarex血栓清除導管的工作原理是通過轉速達40 000～60 000 r/min的彈簧轉子將血栓粉碎并通過負壓直接吸出體外，快速清除血栓，它的頭部較短且不接觸血管壁，減少了血管壁損傷和穿孔的風險。本課題組使用 Rotarex血栓清除術聯合DCB 治療了32例FP-ISR患者，術中術后未出現血管穿孔、動靜脈瘺和假性動脈瘤，1年隨訪原發通暢率為86.2%，免于CD-TLR率為89.7%[14]，其結果均好于以前單純DCB治療的研究結果[7-11]，此次3年隨訪原發通暢率為81.5%，免于CD-TLR率為85.2%，中遠期效果也令人滿意。特別是32例FP-ISR患者平均病變長度為(12.3±9.0) cm，56.2%的患者為Tosaka Ⅲ級(支架內完全閉塞)，相當一部分患者屬于復雜病例，這樣的3年通暢率結果是令人驚喜的。

本研究結果顯示,Rotarex血栓清除術聯合DCB治療FP-ISR是安全有效的，但由于本研究樣本量較小，為單中心數據且缺乏隨機對照組進行對比，希望未來能出現大樣本量多中心RCT來進一步驗證本研究結果。