原發性膀胱頸梗阻/原發性膀胱頸協同失調的診斷與治療現狀

覃 艷 吳栗洋 張 鵬 胡小鵬

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科， 北京 100020)

原發性膀胱頸梗阻(primary bladder neck obstruction，PBNO)/原發性膀胱頸協同失調(primary bladder neck dyssynergia，PBND)是一組以下尿路綜合征(lower urinary tract syndrome，LUTS)為臨床表現，無明確梗阻原因(如男性良性前列腺增生癥、尿道狹窄或女性陰道脫垂等)的膀胱頸梗阻綜合征。第一例膀胱出口纖維化狹窄造成梗阻的病例，命名為Marion病[1]，PBNO/PBND在男性患者中的發病率高于女性， 50歲以下男性患者PBNO/PBND的發病率約為33%～54%[2-3]，女性則為2.7%～23%[4-6]。由于對PBNO/PBND的具體病因、病理等的認識不同，該疾病命名尚未統一，如膀胱頸功能失調[7]、膀胱頸協同失調[8]等。從分類上看， PBNO/PBND可分為3種不同類型：①高壓低流型；②正常壓低流伴膀胱頸狹窄型; ③膀胱頸口延遲開放型[9]。本文將從以下5個方面對PBNO/PBND進行綜述。

1 病因

目前，原發性膀胱頸梗阻的病因仍不清楚。可能原因有：①膀胱頸口結構改變：有研究者[1]認為膀胱頸口纖維化狹窄造成膀胱頸出口梗阻。Leadbetter等[10]在對小兒膀胱頸梗阻的研究中發現，膀胱頸口處的間質溶解異常或大量的非肌肉連接組織，導致平滑肌的增生、纖維化以及炎癥改變； ②膀胱逼尿肌/三角區的肌肉形態學異常：膀胱頸口不能有效開放可能源于膀胱逼尿肌/三角區肌肉的形態學改變[9]；③尿道橫紋括約肌異常：Yalla等[11]發現存在橫紋肌延伸至膀胱頸部，在排尿初始階段膀胱頸部的橫紋肌未放松導致膀胱頸部壓力未能下降，直到膀胱內壓力等于或超過膀胱頸部壓力時膀胱頸部才能打開； ④交感神經過度活躍：Awad等[12]認為在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)患者中近端尿道的交感神經活動增加。Crowe等[8]也發現PBND患者膀胱頸的神經肽Y和蛋白基因產物9.5的表達明顯增加，增加膀胱頸交感神經張力，從而造成梗阻。

鱗狀化生大多與輸尿管梗阻、膀胱攣縮和膀胱惡性腫瘤相關，其出現在膀胱頸口與PBNO/PBND之間的關系尚不明確。有研究[13]顯示，在PBNO/PBND患者術后標本的病理切片中存在鱗狀上皮化生，而最近在Billis等[1]的研究顯示在14例患者的膀胱頸部組織中存在骨骼肌纖維，表明骨骼肌的存在可能與膀胱頸梗阻的發病機制相關，同時他們認為膀胱頸部骨骼肌纖維的存在可能是α受體阻滯劑藥物治療效果不佳的原因之一。

2 臨床表現

PBNO/PBND患者以排尿期癥狀(排尿費力、尿躊躇、尿流變細、排空不全等)、儲尿期癥狀(尿頻、尿急、尿失禁、夜尿等)或兩者同時存在為常見臨床表現[14]。在男性患者中其典型癥狀可能與慢性非細菌性前列腺炎、神經源性膀胱功能障礙、心源性排尿功能障礙或盆腔疼痛相混淆；這也是PBNO/PBND常被誤診為非細菌性前列腺炎的主要原因。盆腔疼痛也是臨床表現之一，有研究[15]顯示，46%的男性患者和15%的女性患者可能會出現盆腔疼痛癥狀。此外，有些患者的首發癥狀表現為尿潴留，而PBNO/PBND患者出現腎衰竭非常罕見，主要與患者病程時間長、反復感染、輸尿管反流、尿潴留以及造影劑和氨基糖甙類藥物的使用等因素有關[16-17]。

3 診斷

3.1 尿流率測定

尿流率和殘余尿量測定主要用于該類患者的初篩和隨診。尿流率測定是指通過測量單位時間內的排尿量來衡量體外尿流的速度，通過最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、殘余尿量(postvoid residual, PVR)以及尿流曲線形態等參數，綜合反映下尿路的功能狀態。在男性患者中，Qmax<15 mL/s、PVR>100 mL時，可以認為存在膀胱流出道梗阻，將Qmax<15 mL/s定為界值，特異度為38%,靈敏度為82%[18]。對于女性患者，Qmax<15 mL/s、PVR>50 mL意味著可能存在膀胱出口梗阻，將Qmax<15 mL/s作為界值，其特異度為85.9%，靈敏度為78.9%[19]。因此尿流率測定可以初步判斷是否存在膀胱流出道梗阻，但不能明確其梗阻原因及具體梗阻位置，需進一步行影像尿動力學檢查，明確膀胱頸口是否存在梗阻，排除尿道狹窄、腫瘤、結石等造成梗阻癥狀的疾病。

3.2 影像尿動力學

PBNO/PBND的診斷依賴于影像尿動力學，其特征表現為高壓低流的排尿模式，在影像透視下可見膀胱頸口未開放或開放不全且遠端尿道無梗阻[9]。目前認為影像尿動力(video-urodynamic，VUDS)是診斷該病的金標準，它的最大優點是可以明確梗阻位置，除外其他梗阻原因[20]。男性患者膀胱頸梗阻被定義為高壓低流，有文獻[3]表明最大尿流率時逼尿肌壓力(maximal detrusor pressure at the maximum flow rate, Pdet.Qmax)為20～200 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，Qmax<15 mL/s可診斷為膀胱頸梗阻。而女性患者，即使逼尿肌壓力很低(小于10 cmH2O)，也可能正常排空膀胱，其原因可能是許多女性通過盆腔放松或腹部緊張(習慣性)排空膀胱，不需要產生明顯的逼尿肌壓力[6]，若采用男性尿動力學標準，會導致很多女性PBNO/PBND漏診，因此女性PBNO/PBND的診斷比男性復雜，對于女性PBNO/PBND患者的尿動力學診斷標準界值尚無明確共識。自1988年以來，已經提出10多種不同的診斷標準(表1)[5，19，21-29]。此外，一些專門用于評估女性膀胱出口梗阻的列線圖也可作為女性PBNO/PBND的輔助診斷，例如Solomon等[30]提出的SG列線圖(The Solomon-Greenwell Nomogram)有助于評估梗阻程度及治療效果。影像尿動力學檢查最大的優點是可以在X線透視下看到排尿過程中膀胱頸口的開放狀態，同時可以明確膀胱逼尿肌壓力，為正確診斷和選擇合適的治療策略提供指導[20]。

表1 女性PBNO/PBND的不同診斷標準界值

3.3 膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查有助于排除其他梗阻性病變。經尿道膀胱鏡檢查可以看到如尿道狹窄、尿道腫瘤、結石、尿道異物等器質性梗阻，有助于鑒別功能性梗阻及器質性梗阻；而且通過膀胱鏡檢查可以更清楚地看到膀胱內結構，如膀胱頸后唇抬高、膀胱小梁、憩室以及膀胱頸口攣縮等改變，有助于膀胱頸梗阻的診斷[3]。

3.4 其他檢查

下述一些檢查，可除外其他疾病，確保在治療PBNO時減少并發癥的可能，例如：行尿培養以除外細菌性尿路感染，結核菌特異性檢查除外結核，泌尿系統電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)及盆腔核磁等除外可能的泌尿系腫瘤，而直腸指診(digital rectal examination，DRE)的主要目的在于除外前列腺增生和前列腺癌可能對患者LUTS的影響。

4 治療

無論是男性還是女性患者，該病的治療原則都包括兩方面：去除梗阻和緩解LUTS癥狀。治療方法多種多樣，大致分為以下幾類。

4.1 觀察、定期復查

無明顯臨床癥狀，且其他輔助檢查未發現上尿路或下尿路繼發損傷的情況，則可以考慮不予特殊治療，僅定期復查。

4.2 藥物治療

α受體阻滯劑是目前臨床一線用藥[31]。Kumar等[32]研究了24例PBNO/PBND患者，其中12人通過酚芐明或哌唑嗪或特拉唑嗪藥物治療后Qmax及PVR較治療前改善；Yang等[2]對28例患者進行研究，患者接受多沙唑嗪口服治療，13例患者的癥狀得到明顯改善；Athanasopoulos等[33]對25例PBNO/PBND患者使用阿夫唑嗪治療，通過Qmax及PVR指標評估患者治療效果，64%的患者癥狀得到明顯改善；Kessler等[34]對15例PBNO/PBND患者使用特拉唑嗪治療，通過尿流率參數評估患者治療效果，67%的患者癥狀改善。詳見表2。盡管口服藥物可以改善癥狀，但療效并不顯著，因此仍需行手術治療解除梗阻。

表2 α受體阻滯劑治療PBNO/PBND患者療效

4.3 間歇清潔自家導尿

針對一些癥狀較輕的患者，或者藥物治療效果不佳不愿行手術治療的患者，可以考慮行間歇清潔自家導尿，但自家導尿的目的僅為排出尿液，降低可能繼發出現的上尿路損傷，對疾病本身并無實際的治療意義，多數患者在自家導尿一段時間后，會要求通過手術的方法去除梗阻[32]。

4.4 手術治療

當保守治療等方法不能緩解癥狀時，則應考慮手術治療，經尿道膀胱頸切開治療PBNO療效顯著。1973年第一次提出了膀胱頸內切開術的概念[9]。男性患者最常見的并發癥是逆行射精[3]，在臨床觀察中發現女性患者主要并發癥為術后尿失禁。Blaivas等[13]對7例女性PBNO患者進行手術治療，通過切開5點和7點方向，術后6例治愈、1例好轉、1例出現輕度的壓力性尿失禁，手術后Qmax及 PVR均較術前明顯改善。張繼偉等[35]對38例PBNO患者行經尿道膀胱頸電切術，33例患者癥狀改善，術后國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score, IPSS)為13.00±7.18，顯著低于術前26.63±3.15(P<0.01)；33例患者術后Qmax、PVR以及Pdet.Qmax均較術前明顯改善，有效率為86.8%。Markic等[14]對47例PBNO患者進行膀胱頸切開術，切開5點和7點方向，術后多數患者癥狀明顯改善(83.3%)，術后Qmax及 PVR較術前明顯改善，其中7例患者術后再發梗阻，經第二次手術后癥狀緩解。Zhang等[36]對84例女性PBNO患者進行經尿道膀胱頸內切開術，其中63例在5點和7點方向切開，21例在2點和10點鐘方向切開，術后71例患者癥狀明顯改善，手術前后IPSS評分及生活質量評分(Quality of Life, QOL)比較22.9vs7.9、4.1vs2.4(P均<0.01)，差異有統計學意義；且術后Qmax、PVR以及Pdet.Qmax均較術前明顯改善；在該研究中，3例發生膀胱陰道瘺、4例出現壓力性尿失禁、3例尿道狹窄，發生膀胱陰道瘺的患者切開位置均為5點、7點方向，在2點、10點方向切開的所有患者均未出現膀胱陰道瘺，因此Zhang等[36]認為在2點和10點位置切開膀胱頸可避免術后膀胱陰道瘺的發生。詳見表3。由此可見，膀胱頸內切開術后主要存在的尿失禁、尿道狹窄及再次梗阻問題需要進一步提出解決方案，目前膀胱頸切開術仍是治療PBNO/PBND的最佳選擇,治愈率約85%。

表3 經尿道膀胱頸電切治療PBNO患者療效

5 展望

目前對PBNO/PBND的流行病學、自然病程、病因、治療方法和治療后癥狀緩解的情況尚不十分清楚。此外，作為診斷該病的金標準VUDS對檢查設備要求較高，且具有一定的侵襲性，對診斷造成了一定限制，因此能否尋找出一種無創、簡便的診斷方法，達到更高的普及率以及進一步研究PBNO的統一診斷標準是必要的；其次，在治療方面如何避免術后男性逆行射精和女性尿失禁的發生，也尚需大規模的臨床隨機試驗驗證；最后，對于患者術后的隨訪，應該結合尿流率及尿動力學等綜合指標，不僅關注患者梗阻癥狀的解除，更應關注術后膀胱逼尿肌壓力的變化，更好地評估膀胱功能。總之，目前PBNO/PBND僅限于臨床病例報道，缺乏大規模對照研究，所以仍需加大研究力度來解決目前存在的問題和不足。