非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病患者同型半胱氨酸水平和中性粒細胞與淋巴細胞比值的臨床意義

雷佩茹， 李迎杰， 李 靜

錦州醫科大學附屬第一醫院 消化內科， 遼寧 錦州 121000

隨著人們生活方式及飲食結構的改變，生活水平的提高，我國非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患病率呈現逐年上升趨勢[1]。在全球范圍內NAFLD已經成為最常見的慢性肝病之一，其包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關肝硬化和肝細胞癌[2-3]。Targher等[4]研究顯示，NAFLD人群的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)發病率顯著升高。此外有研究[5-7]表明，T2DM是NAFLD進展為NASH和進展性肝纖維化的危險因素之一。因此，盡早發現NAFLD及糖尿病等合并癥對于患者的治療和預后尤為重要。

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)作為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產物，已被證明為心血管、腦血管病變的獨立危險因素[8-9]，近年的研究也表明高Hcy是患NAFLD的獨立危險因素之一，且與胰島素抵抗密切相關。但Hcy與NAFLD合并T2DM的相關研究不多。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)是評價機體炎癥反應的重要指標，既往有報道[10]提出NLR可用于腫瘤患者及急性冠狀動脈綜合征患者的預后評估。有研究[11]表明，NLR還與肝臟疾病、糖尿病的多種并發癥有關，此外NLR對評估NAFLD的嚴重程度有重要意義，但NLR與NAFLD合并T2DM的關系在國內外研究僅有個例。此外有研究[12]表明肥胖、血脂異常、高Hcy等均為NAFLD的危險因素，為其早期診斷提供重要參考依據。本文旨在研究Hcy和NLR在NAFLD合并T2DM中的水平及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—12月本院內分泌科的NAFLD患者528例，根據其是否合并T2DM分為兩組：未合并T2DM組(n=248)，合并T2DM組(n=280)；并隨機選取未合并NAFLD的單純性T2DM患者79例。

納入標準：(1)T2DM診斷符合1999年世界衛生組織標準[13]；(2)NAFLD診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[14]。本文采用超聲檢查明確是否存在脂肪肝。超聲具備以下3項表現中的2項者為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲強于腎臟；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。

排除標準：(1)明顯糖尿病并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病高血糖高滲昏迷等；(2)惡性腫瘤性疾病，如白血病，淋巴瘤等，或近期接受化療或免疫治療；(3)急慢性炎癥及心腦血管疾?。?4)病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆狀核變性、酒精性肝病、自身免疫性肝病、全胃腸外營養、炎性腸病、甲狀腺減退、庫欣綜合征等導致的肝功能異常，肝硬化等；(5)近期接受手術或遭遇創傷；(6)近期服用可能影響糖脂代謝藥物(如利尿劑、降脂藥、β受體阻滯劑和激素、甲氨蝶呤、他莫昔芬等)；(7)近期服用可能影響血清Hcy水平的藥物(如維生素B12、維生素B6、葉酸、苯妥英鈉、他汀類及營養神經藥物等)。

1.2 觀察指標 記錄患者年齡、性別、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及BMI，是否有高血壓史、冠心病史、高脂血癥史，高尿酸血癥史、吸煙、飲酒。使用自動血液分析儀(貝克曼庫爾特公司，型號DxH800)，檢測中性粒細胞數(Neut)、淋巴細胞數(Lym)，前者與后者的比值即NLR；采用生化免疫流水線(美國雅培公司，型號a3600)測LDL-C、ALT、AST、GGT、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、HDL-C、TG及TC；采用液相色譜串聯質譜儀器檢測Hcy。所有患者均在體檢前空腹8 h以上抽取外周靜脈血。所有血清指標均進行了評估及實驗室質量控制。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由錦州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，批號：KYLL 202066。所有患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 合并T2DM組患者SBP、DBP及BMI高于未合并T2DM組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，而3組年齡、高血壓史、冠心病史、高脂血癥史、高尿酸血癥史、吸煙、飲酒差異均無統計學意義(P值均>0.05)。Hcy、NLR、ALT、AST、GGT、UA、FBG 3組之間兩兩比較差異均有統計學意義(P值均<005)。除此之外，Neut、Lym及HDL-C在合并T2DM組與未合并T2DM組中比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)。TC在合并T2DM組與單純T2DM組、未合并T2DM組與單純T2DM組比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 NAFLD合并T2DM的危險因素分析 采用二元logistic回歸分析方法，分析NAFLD合并T2DM的危險因素。分析結果顯示，SBP、HDL-C、NLR、Hcy 4個變量進入了模型，為NAFLD合并T2DM的獨立影響因素(表2)。

2.3 NLR、Hcy預測NAFLD合并T2DM發生的ROC曲線 Hcy預測NAFLD合并T2DM的曲線下面積為0.741(95%CI：0.698～0.783，P<0.01)，Youden指數為0.394，預測臨界值為15.31 μmol/L，敏感度為69.6%，特異度為69.8%。NLR預測NAFLD合并T2DM的曲線下面積為0.782(95%CI：0.744～0.820，P<0.01)，Youden指數為0.443，預測臨界值為2.12，敏感度為72.1%，特異度為72.2%。Hcy聯合NLR預測NAFLD合并T2DM的曲線下面積為0.845(95%CI：0.812～0.878，P<0.01)，Youden指數為0549，敏感度為71.8%，特異度為83.1%(圖1)。Hcy聯合NLR預測NAFLD合并T2DM的敏感度和特異度高于單獨指標預測。

表2 NAFLD合并T2DM的獨立危險因素的二元logistic回歸分析

圖1 Hcy、NLR及NLR聯合Hcy預測NAFLD合并T2DM發生的ROC曲線

3 討論

NAFLD是一種無過量飲酒史，以肝細胞脂肪變性和脂質貯積為特點的臨床病理生理綜合征，在全球范圍內NAFLD的平均患病率已經達25%[15]，且在亞洲發病率逐年上升[16]。NAFLD發病機制尚未完全明確，目前廣為接受的是Day等[17]在1998年提出的二次打擊學說：胰島素抵抗和脂代謝紊亂導致脂肪在肝臟沉積，形成首次打擊，在此基礎上發生氧化應激反應，脂質過氧化也會導致肝臟實質細胞內的炎癥和纖維化，繼而形成二次打擊。T2DM是一種代謝相關性疾病,存在胰島素抵抗和脂質代謝紊亂。肝臟是產生并利用葡萄糖的器官, 因此肝功能情況會影響血糖水平。此外，胰島素、胰高血糖素等激素均在肝臟中進行滅活，肝功能異常會導致體內激素水平的變化，進一步影響機體的血糖調節[18]。有研究[4]顯示，NAFLD人群的T2DM發病率顯著升高。積極明確NAFLD合并T2DM的危險因素對疾病的預測具有重要實踐意義。

Hcy是一種重要的中間代謝產物，在肝臟中生成和分解，與包括T2DM在內的多種代謝性疾病密切相關[4]。目前有體內外實驗[19]表明，Hcy水平升高可降低脂肪組織對胰島素的敏感性，促進機體炎癥反應的發生，進而導致胰島素抵抗。此外，高同型半胱氨酸血癥引起肝臟細胞的氧化應激反應，部分原因是抑制了谷胱甘肽等抗氧化酶的表達，例如谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)，GSH-PX是一種含硒半胱氨酸的抗氧化酶[20]，Schliefsteiner等[21]的研究顯示紅細胞中GSH-PX活性下降與胰島素抵抗有關，提示Hcy可能是預測NAFLD合并T2MD的有效指標。本研究中，NAFLD合并T2DM患者的Hcy水平明顯高于未合并T2DM患者，且結果分析顯示Hcy是NAFLD患者合并T2DM的獨立危險因素之一。此外，進一步對Hcy預測NAFLD患者合并T2DM的診斷效力進行評估，ROC曲線下面積為0.741，敏感度為69.6%，最佳橫斷值為15.31 μmol/L，結果提示Hcy值越接近15.31 μmol/L，NAFLD患者越容易合并T2DM。Hcy指標在臨床上便于獲取，應用較廣泛，因此，Hcy對NAFLD患者合并T2DM的預測具有重要意義。

NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值，是評價機體炎癥反應的重要指標，易于通過血常規檢查獲取。既往有研究[17]表明，NAFLD的炎癥反應是由胰島素抵抗、系統脂毒性產物、大量的炎性因子等多種因素共同導致的。中性粒細胞可介導炎癥反應，淋巴細胞可進行免疫調節，當NLR值增加時，人體炎癥反應越重，胰島素抵抗越明顯，并發T2DM的可能性更大，甚至進一步加重NAFLD向NASH轉化[18]。本研究結果顯示，與未合并T2DM的患者相比，NAFLD合并T2DM患者的NLR顯著升高。進一步行logistic危險因素分析，NLR為NAFLD患者合并T2DM的獨立危險因素，與鄭海蘭等[22]研究結果一致。此外，對NLR預測NALFD患者合并T2DM的診斷效力進行評估，ROC曲線下面積為0.782，敏感度為72.1%，最佳橫斷值為2.12，結果提示NLR值越接近2.12，NAFLD患者越容易合并T2DM。同時本研究得出Hcy聯合NLR預測NAFLD合并T2DM的曲線下面積為0.845。提示Hcy聯合NLR預測NAFLD患者合并T2DM的價值較高，對于疾病的早期評估具有臨床意義。

本試驗存在以下幾點局限性，首先，此項研究無法解釋因果關系，可進一步開展前瞻性隊列研究和干預實驗，以建立Hcy及NLR與NAFLD合并T2DM的因果關系。第二，本研究運用超聲檢查診斷肝脂肪變性，而非肝臟活檢。但超聲以其安全性、經濟成本以及合理的準確性，已被廣泛應用于人群實驗。第三，由于患者依從性不佳，未能進行肝組織活檢術以確定臨床分期。未能進一步對不同NAFLD狀態的患者進行更進一步分析。

綜上所述，本研究得出Hcy及NLR是NAFLD合并T2DM獨立危險因素，可預測該疾病的發生，并得出兩者的最佳預測截點。Hcy聯合NLR預測NAFLD患者合并T2DM的價值較高，具有極其重要的臨床意義。對于是否可通過早期糾正NAFLD患者的Hcy及NLR水平來降低NAFLD合并T2DM的風險，尚需進一步研究來證實。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李靜負責統籌所有工作，研究思路的提出；雷佩茹負責研究方案的設計，并負責收集數據、數據分析及論文起草；李迎杰負責提供病例及論文文字部分修改。