脂溶性維生素水平與膽汁淤積性肝病患兒生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

李 婧， 夏 婧， 吳 捷，2

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 小兒消化內(nèi)科， 沈陽 110004；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 消化科， 北京 100045

嬰兒膽汁淤積性肝病(infantile cholestatic hepatopathy，ICH)為兒童常見肝臟疾病，主要表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大和/或質(zhì)地異常、糞便顏色改變、營(yíng)養(yǎng)不良等，大約每2500個(gè)足月兒中就有1例發(fā)生，北美及歐洲兒科胃腸肝臟病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議任何2周以上嬰兒血清DBil水平>1.0 mg/dL(>17 μmol/L)應(yīng)考慮膽汁淤積的可能[1]。膽汁淤積是指由于肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管或肝外膽道系統(tǒng)疾病引起的膽汁流動(dòng)障礙，膽汁調(diào)節(jié)腸道對(duì)脂肪和脂溶性維生素(fat-soluble vitamins，F(xiàn)SVs)的吸收，因而在發(fā)生膽汁淤積時(shí)，常存在脂肪和FSVs(維生素A、D、E和K)的吸收缺陷[2]，造成嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良和FSVs缺乏。國(guó)內(nèi)對(duì)ICH與FSVs相關(guān)性的研究較少，本研究旨在探究ICH患兒FSVs水平的變化，為膽汁淤積患兒FSVs的補(bǔ)充治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒消化內(nèi)科住院治療的6月齡以內(nèi)的膽汁淤積性肝病患兒為觀察組，同期就診于本院的6月齡以內(nèi)的健康體檢嬰兒為對(duì)照組，排除臨床資料不完整的患兒。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床資料采集 記錄患兒胎齡、日齡、性別、病因等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能包括膽汁淤積相關(guān)指標(biāo)：GGT、TBil、DBil、總膽汁酸(TBA)、ALP、血清鈣、血清磷；凝血功能主要包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原；病原學(xué)檢查包括弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒IgM抗體檢測(cè)、尿巨細(xì)胞病毒DNA檢測(cè)和尿細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3 影像學(xué)檢查 肝膽脾胰三維超聲+膽囊收縮實(shí)驗(yàn)和/或肝臟核磁平掃+磁共振胰膽管成像。

1.2.4 基因及血尿串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè) 對(duì)懷疑遺傳代謝性疾病且家長(zhǎng)同意檢測(cè)患兒進(jìn)行基因及血尿串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)。

1.2.5 血清FSVs檢測(cè) 于晨起空腹抽取靜脈血3 mL，采用高效液相串聯(lián)質(zhì)譜法對(duì)兩組嬰兒進(jìn)行FSVs檢測(cè)，包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K。所有入組嬰兒FSVs水平的檢測(cè)已經(jīng)過家長(zhǎng)同意。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)，以相關(guān)系數(shù)(r)評(píng)價(jià)變量間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組共納入膽汁淤積患兒136例，其中男83例，女53例，日齡31～159 d；對(duì)照組30例，其中男20例，女10例，日齡29～159 d。兩組間性別(χ2=0.332，P=0.679)、日齡(Z=-0.900，P=0.368)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在納入的136例膽汁淤積患兒中，合并巨細(xì)胞病毒感染者64例(47.06%)，膽道閉鎖16例(11.76%)，Citrin缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD)5例(3.68%)，Alagllie綜合征4例(2.94%)，靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積2例(1.47%)，UGT1A1突變、丙酸血癥、家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、膽總管結(jié)石、細(xì)菌性膽管炎、門靜脈血栓各1例。

2.2 兩組嬰兒FSVs水平比較 觀察組與對(duì)照組之間維生素A、D3、E和K水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 足月與早產(chǎn)ICH患兒間FSVs水平比較 觀察組共納入足月兒111例(81.62%)，早產(chǎn)兒25例(18.38%)，足月兒與早產(chǎn)兒之間維生素A、D、E和K水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.4 ICH患兒FSVs水平與血清生化指標(biāo)的相關(guān)性 血清TBil與維生素A、D3具有顯著相關(guān)性(P值均<0.05)；血清DBil、TBA水平與維生素D3具有顯著相關(guān)性(P值均<0.05)；血清ALP與維生素A、D3具有顯著相關(guān)性(P<0.05)(表3)。血清維生素D3水平與血清鈣(r=0.303)、磷(r=0.310)呈正相關(guān)，與ALP(r=-0.514)呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.001)。血清維生素K水平與凝血指標(biāo)PT(r=0.122)、INR(r=-0.112)、APTT(r=0.213)、纖維蛋白原(r=0.122)均未表現(xiàn)出顯著相關(guān)性(P值均>0.05)。

表1 兩組嬰兒FSVs水平比較

表2 足月與早產(chǎn)ICH患兒間FSVs水平比較

表3 膽汁淤積相關(guān)指標(biāo)與FSVs水平的相關(guān)性

2.5 肌注維生素K對(duì)維生素K水平的影響 對(duì)部分觀察組患兒入院后肌肉注射維生素K 1次，劑量3 mg。未接受維生素K治療者維生素K水平1.05(0.23～3.10)ng/mL，接受維生素K治療者維生素K水平105.46(9.63～376.81)ng/mL，接受治療和未接受治療維生素K水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.662，P<0.001)。

3 討論

FSVs作為一種重要營(yíng)養(yǎng)素，主要通過腸道吸收，動(dòng)物研究[3]顯示，維生素A主要在小鼠腸道近端被吸收，而維生素D在腸道中間段被吸收，維生素E和K在腸道遠(yuǎn)端吸收，且維生素A、D、E和K在腸道內(nèi)的吸收相互影響。膽汁淤積可引起膽酸鹽分泌減少，導(dǎo)致小腸脂肪和FSVs吸收不良。據(jù)報(bào)道，有20%～30%膽汁淤積性肝病患者存在FSVs缺乏[4]，而兒童膽汁淤積患者普遍存在FSVs缺乏，口服補(bǔ)充可能是有效治療措施[5]。代謝性肝病作為以膽汁淤積為表現(xiàn)的一組重要疾病[6]，常合并FSVs缺乏。因此，國(guó)外文獻(xiàn)[7]已經(jīng)將補(bǔ)充FSVs作為NICCD的常規(guī)治療手段。但國(guó)內(nèi)外針對(duì)1歲以內(nèi)膽汁淤積患兒FSVs水平的研究尚少，因而評(píng)估ICH患兒FSVs水平對(duì)于指導(dǎo)臨床FSVs應(yīng)用和營(yíng)養(yǎng)管理有深刻的意義。

FSVs在體內(nèi)行使重要的生理功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[8]證實(shí)，除調(diào)節(jié)鈣磷代謝外，維生素D可減輕梗阻性膽汁淤積性損傷和肝細(xì)胞損傷。維生素K與凝血因子的合成關(guān)系密切，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ為維生素K依賴性凝血因子，維生素K缺乏可引起凝血因子合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致出血[9]，已有膽道閉鎖患兒繼發(fā)維生素K缺乏導(dǎo)致顱內(nèi)出血的病例報(bào)道[10]。此外，維生素K缺乏也可能改變礦物質(zhì)和骨代謝，導(dǎo)致血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。維生素A可調(diào)節(jié)上皮生長(zhǎng)和免疫過程，動(dòng)物模型證明，維生素A可以預(yù)防甚至減輕肝纖維化，并調(diào)節(jié)肝臟對(duì)膽汁淤積損傷的免疫反應(yīng)[12]。維生素E作為抗氧化劑，在保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是在小腦免受氧化損傷和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)缺陷方面起到關(guān)鍵作用[13]。

因嬰兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，營(yíng)養(yǎng)需求量大，F(xiàn)SVs缺乏情況可能較為普遍，不能以成人正常值作為標(biāo)準(zhǔn)，因而本研究納入健康嬰兒30例作為參考。研究結(jié)果表明，與同日齡健康嬰兒相比，膽汁淤積患兒FSVs水平普遍減低，而在膽汁淤積患兒中，早產(chǎn)兒與足月兒之間FSVs水平未表現(xiàn)出顯著差異。國(guó)外有研究表明，膽道閉鎖患兒普遍存在嚴(yán)重的FSVs缺乏[14]，TBil對(duì)FSVs缺乏有提示作用[15]。本研究結(jié)果表明，血清TBil水平與維生素A、D3呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清DBil水平與維生素D3呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清TBA水平與維生素D3具有顯著相關(guān)性。通常認(rèn)為，血清ALP與維生素D3密切相關(guān)，但本研究結(jié)果顯示，除維生素D3外，ALP水平與維生素A也表現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。以上結(jié)果表明，血清TBil、DBil、TBA和ALP均對(duì)ICH患兒的FSVs水平起到提示作用。因此，當(dāng)臨床中發(fā)現(xiàn)患兒TBil、DBil、TBA和ALP水平顯著升高時(shí)，即存在膽汁淤積證據(jù)時(shí)，需要警惕FSVs缺乏，注意補(bǔ)充。

目前普遍接受維生素D參與調(diào)節(jié)鈣磷代謝，而維生素K通過參與凝血因子的合成對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果表明，維生素D與血鈣、磷和ALP水平具有顯著相關(guān)性，與目前的認(rèn)識(shí)相一致。但維生素K與凝血指標(biāo)未表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。觀察組維生素K水平較對(duì)照組顯著減低，在肌肉注射維生素K 1次后，維生素K水平顯著升高，表明肌肉注射維生素K治療可能對(duì)于改善維生素K缺乏效果顯著。

但本研究仍存在一定的局限性。本研究對(duì)各病種納入的病例相對(duì)較少，且未對(duì)不同疾病種類的FSVs特點(diǎn)進(jìn)行分析，有待于進(jìn)一步擴(kuò)充樣本進(jìn)行深入研究。筆者觀察到，肌肉注射維生素K后可短時(shí)間內(nèi)引起維生素K水平顯著升高，本研究中維生素K與凝血相關(guān)指標(biāo)未表現(xiàn)出顯著的相關(guān)性，可能由于部分患兒就診時(shí)已于外院接受維生素K治療，但家屬未能提供病史。另外，F(xiàn)SVs水平與喂養(yǎng)方式、母親FSVs水平以及出生后是否補(bǔ)充FSVs具有一定相關(guān)性，而維生素D與季節(jié)、光照有關(guān)，本研究因樣本數(shù)量較少，且部分家屬未能提供詳細(xì)病史，因而未對(duì)以上干擾因素進(jìn)行分析。

綜上，ICH患兒FSVs水平明顯低于同日齡健康嬰兒。血清TBil對(duì)維生素A、D3缺乏具有提示作用；血清DBil、TBA水平對(duì)維生素D3缺乏具有提示作用；血清ALP顯著升高可提示維生素A、D3缺乏。維生素D3與鈣磷代謝密切相關(guān)，而維生素K水平與凝血指標(biāo)未表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。提示臨床對(duì)膽汁淤積患兒尤其在膽汁淤積指標(biāo)嚴(yán)重升高的情況下要關(guān)注FSVs水平，并給予及時(shí)補(bǔ)充。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李婧負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫和修改論文；夏婧參與課題設(shè)計(jì)，倫理申請(qǐng)；吳捷負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。