急慢性炎癥患者全身麻醉腹腔鏡手術期間乳酸林格氏液體容量效應特征分析

于佳卉 何銳 朱燁柯 單躍 易聲華 李玉紅*

70%患者由于禁食水、腸道準備、合并癥等原因，術前存在絕對容量不足［1］；麻醉誘導期間，由于全身麻醉藥或局部麻醉藥的擴血管作用，造成相對容量不足［2］，因此外科手術患者在麻醉誘導前均需要輸注一定劑量的液體。乳酸林格氏液體（RL）是主要的輸注液體。急性闌尾手術患者手術前常伴隨全身急性炎癥反應，存在毛細血管通透性增加，晶體液輸注后的擴容作用，目前尚未明確。本文探討急性炎癥對RL 輸注后擴容作用以及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年3 月至2017 年4 月紹興市人民醫院手術患者40 例，其中慢性膽囊炎，實驗室檢查炎癥指標正常，實施擇期腹腔鏡膽囊切除術患者為對照組（n=20）；急性闌尾炎，實驗室檢查炎癥指標高于正常值，實施急診腹腔鏡闌尾切除術患者為觀察組（n=20）；年齡18～60 歲，體質指數（BMI）18～25，美國麻醉醫師分級（ASA）I～ II 級。排除心肺、肝腎和內分泌、神經系統疾病，以及嚴重貧血（Hb<65 g/L）和手術麻醉期間血壓波動需要升壓藥維持或術中出血量>200 mL 者，中途改變手術方案；術前認知功能障礙、肥胖患者（BMI>25）以及妊娠或哺乳期婦女。兩組患者一般情況、輸液量和尿量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本項目經紹興市人民醫院倫理委員會批準，所有患者或監護人知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料和出入量比較

1.2 方法 患者術前禁食8 h，無術前用藥，入手術室后面罩吸氧（2～4 L/h），左側正中靜脈穿刺置管用于輸注液體和麻醉給藥；左側橈動脈穿刺置管，用于血壓監測和采集血標本，用于動脈血氣分析。局部涂抹利多卡因，置留置導尿管，排除膀胱存尿。采用靜脈輸液泵（IEC 601-1，美國）恒速輸RL，15 mL/kg，35 min 內輸畢，輸液結束后除靜脈給藥和沖洗動脈管稀釋肝素液體之外無其它液體輸注。液體輸注期間同時進行麻醉誘導。麻醉誘導：丙泊酚（英國阿斯利康有限公司）3～4 μg/mL 靶控輸注，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）2～5 μg/kg，苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.2 mg/kg 緩慢靜脈注射，誘導時間5 min，放置氣管導管。機控呼吸參數：潮氣量6～8 mL/kg、呼吸末正壓（PEEP）3 cm H2O，呼吸頻率12 次/min，I ∶E 比1 ∶2，維持呼氣末期二氧化碳壓（PETCO2）在36～44 mmHg。麻醉維持以1%～2%七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），丙泊酚3～4 μg/mL 靶控輸注，根據麻醉深度間斷注射舒芬太尼1～2 μg/kg 以及根據手術需要間斷注射苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，麻醉深度控制以維持雙頻譜腦電指數（BIS）值于40～60，維持體溫>35.5℃。試驗期間收縮壓<65 mmHg，予以靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率（HR）<50 次/min，予以靜脈注射阿托品0.5 mg。手術結束后入麻醉后監護室（PACU）復蘇。

1.3 觀察指標和指標計算 采用多功能監護儀（Datex-Ohmeda 公司，荷蘭）持續監測ECG、HR、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創血壓（IBP）和PETCO2；通過連續監測BIS 值控制麻醉在合適深度。從開始輸注RL 后60 min 內每隔5 min、60 min 到120 min 期間每隔10 min 采集動脈血2 mL，血氣分析儀器（GEM Premier 3000，美國伊利諾兒Lexington 設備實驗室）測定血紅蛋白濃度（Hb）和紅細胞壓積（Hct），液體輸注前的基礎值重復測定2 次，以均數作為基礎值，并計算儀器的檢測變異系數為1.5%。血氣分析同時記錄收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動脈壓（MAP）和HR。實驗結束記錄患者的尿量，計算每公斤體重尿量及尿液生存率（即每分鐘尿量），同時記錄術中失血量。血漿容量基礎值（PV0）基于體重和身高估算［3］，血漿稀釋程度（PD）通過血紅蛋白濃度基礎值以及液體輸注后任一時間值計算；任一時間的血漿容量（PVt）通過血漿容量基礎值以及Hb 基礎值和任一時間Hb 計算；輸注液體后任一時間血漿容量擴充量（VE）等于任一時間血漿容量與血漿基礎容量的差值；輸注液體后滯留于組織間隙的液體量（EVV）等于輸液量減去容量擴充量，再減去尿量；容量擴充效率（VEE）等于容量擴充量除以輸液量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5 統計軟件。符合正態分布計量資料用（）表示；兩組比較用t 檢驗；非正態分布采用M（Q1，Q3）表示，用Mann Whitney U 檢驗；重復測量資料比較采用重復測量的方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術期間液體治療PD、EV、EEV 和EVV的比較 見圖1、見表2。

圖1 兩組患者輸入LR后血漿稀釋時間（D-T）曲線

表2 兩組患者PD、VE和VEE比較（）

表2 兩組患者PD、VE和VEE比較（）

注：與清醒比較，*P<0.01；與輸液期間（0～35 min）比較，#P<0.01

2.2 兩組患者血流動力學比較 見表3。

表3 試驗期間平均動脈壓和心率的變化（）

表3 試驗期間平均動脈壓和心率的變化（）

注：與清醒比較，*P<0.01；與輸液期間（0～ 35 min）比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討論

液體輸注機體后，主要有三條去路：（1）留在血管內，發揮擴容作用；（2）分布至血管外組織間隙，組織間隙的水也以一定的速率返回到血管內，如液體返回到血管內的速率比分布到組織間隙的速度慢，液體可能在組織間隙積聚，引起組織水腫；（3）液體通過腎臟排到體外，即液體清除。本研究顯示，患者手術期間補液后，血液稀釋最大值出現在輸液結束（35 min），隨之血漿擴充量（VE）也達到峰值，而容量擴充效率（VEE）卻呈現不同趨勢，表現為輸液開始到達高峰，之后下降。輸液過程中兩組稀釋度、VE 和VEE 無差異，但輸液結束后，觀察組三種容量效應指標均高于對照組。

二室液體動力學模型研究發現，觀察組患者液體分布至組織間隙的速率常數（k12）與對照組患者無差異，但液體從組織間隙返回到血管的速率常數（k21）顯著減慢，表明急性闌尾炎輸注液體后可能出現液體積聚在組織間隙［4］。DROBIN 等［5］發現產前子癇患者輸注晶體液后，液體擴容作用降低，血管外積聚和清除增加。既往研究顯示無論是麻醉誘導［6］時還是清醒狀態下進行液體治療［7］，開始輸液后5 min 的VEE 均超過100%，本研究中輸液5 min 后所有患者均處于清醒狀態，VEE 超過100%，此現象稱作“組織間液自體輸血”，L?NNE 等［8］報道當毛細血管靜水壓降低可發生此現象；本研究中液體輸注后120 min 的VEE 仍然>20%，表明未達到晶體液輸注分布平衡狀態。

研究發現全身麻醉對液體的容量效應較硬膜外麻醉顯著［6］。本研究結果顯示，麻醉狀態下PD、VE 均高于清醒狀態，而對VEE 無影響。麻醉狀態下，觀察組VE 和VEE 高于對照組，而對PD 無影響。液體動力學研究顯示麻醉狀態下液體清除速率是清醒狀態的1/10，表明輸注液體通過腎臟清除減少，可能留在血管內起擴容作用或者分布到組織間隙，引起術后組織水腫。

本研究顯示，整個試驗期間、輸液期間/輸液后、麻醉/清醒狀態MAP 和DBP 對照組患者均高于觀察組；HR 則相反，觀察組高于對照組。急性炎癥表現心率加快，外周阻力下降。急性闌尾炎患者，體溫升高，并伴有惡心嘔吐等消化道癥狀；因此，患者在術前機體的脫水較擇期患者更明顯。本研究顯示，液體輸注后，觀察組PD、VE 和VEE 均高于對照組。液體治療和麻醉干預下均未能改變兩組患者血流動力學特征關系，可能本研究根據體重進行液體治療，未根據心排量（CO）或SVV 等指標進行目標導向性液體治療（GDFT），觀察組患者可能存在容量不足；或無論麻醉藥物和輸注液體也難以緩解急性炎癥患者低外周阻力。觀察組容量不足，因此出現液體輸注后者麻醉狀態下DBP 低于對照組，而HR 高于對照組。

綜上所述，對于急性炎癥患者液體治療時，需要根據血容量狀態進行GDFT，且適當使用縮血管藥物，防止輸入液體積聚外周組織間隙，導致術后組織水腫，影響外科手術預后。