實脾固腎化瘀方對慢性心腎綜合征患者AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路的影響*

李 珺，張 瑋，王高強，岳艷利，楊 盼，劉涵蔭，沈麗萍

上海市楊浦區中醫醫院，上海200090

慢性心腎綜合征是心腎綜合征的常見類型，主要表現為慢性心力衰竭的同時出現進行性的腎功能損害，其發病率逐年上升，并且病死率也高居不下，對人們的生活和生命安全造成嚴重威脅［1-2］。炎癥是慢性心腎綜合征發病的重要機制，它可以導致心力衰竭加重，是促進尿毒癥的重要因素，甚至會引起心肌梗死和死亡的風險［3］。AMP活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）/沉默調節蛋白1（silencing regulator 1，SIRT1）/核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）信號通路與炎癥反應具有重要聯系，其中AMPK能夠活化下游的SIRT1分子，而SIRT1能夠對NF-κB起到抑制作用，導致炎癥活性降低。西醫治療慢性心腎綜合征主要措施為吸氧、強心、利尿等對癥治療，中醫學可進行個體化的辨證論治，臨床療效顯著。近年來，筆者采用實脾固腎化瘀方治療心腎綜合征患者48例，取得較好的療效，并發現其對機體炎癥的抑制作用與抑制AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路有關，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年1月至2018年12月在上海市楊浦區中醫醫院就診的慢性心腎綜合征患者96例，根據隨機數字法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組中男28例，女20例；年齡21～69歲，平均年齡（37.68±5.67）歲；病程0.6～10年，平均（5.64±3.18）年；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級23例和Ⅳ級7例。對照組中男26例，女22例；年齡21～70歲，平均年齡（37.19±6.15）歲；病程0.6～10年，平均（5.38±2.94）年；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級24例和Ⅳ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合慢性心腎綜合征診斷標準［4］者；2）本研究經醫院倫理委員會審核通過；3）簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）既往有慢性腎病和腎臟損害性疾病者；2）伴有嚴重的呼吸困難、低氧血癥和血流動力學不穩定者；3）伴有惡性腫瘤者；4）伴有血液性和造血系統疾病者；5）伴有免疫性和代謝性疾病者；6）伴有不穩定型心絞痛和肥厚性心肌病者。

1.4 治療方法常規治療：兩組患者入院后均給予控制飲食、調節血脂、吸氧、利尿和強心等支持對癥治療；若出現心功能進一步惡化，經強心和利尿未見好轉者，另行腎臟替代治療。1）對照組予以常規治療。2）觀察組在對照組的基礎上予以實脾固腎化瘀方治療，藥物組成：生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術15 g，補骨脂10 g，淫羊藿10 g，桑螵蛸15 g，覆盆子15 g，金櫻子15 g，莬絲子20 g，山萸肉10 g，僵蠶15 g，牛膝15 g，金錢草30 g，炒地龍15 g，川芎20 g。水煎取汁200 mL，分2次溫服，每日1劑。兩組療程均為12周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效［5］顯效：心功能改善2級以上，水腫全部消退，癥狀基本消失，每日尿量超過1500 mL。有效：心功能改善1級，水腫部分減退，癥狀有改善，踝部和脛前有凹陷性水腫，每日尿量為400～1500 mL。無效：未達到上述標準。

總有效率（%）=（顯效+有效）例數/總病例數×100%

1.5.2 超聲指標檢測1）采用彩色超聲多普勒（美國Philips公司，SCl3000型，頻率為3.5 MHz）檢測雙側腎臟動脈內徑記錄為D，將取樣容積放置在腎動脈的起始段，血流和聲速的夾角小于60°，并測定收縮期峰值血流速度（peak blood flow velocity during systole，Vmax）、時間速度積分（time velocity integral，VTI）、舒張末期血流速度（end-diastolic blood flow velocity，Vmin）和心率（heart rate，HR）。2）心臟超聲檢測左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），左室收縮末期內徑（left ventricular end-sys‐tolic diameter，LVESD），左 室 舒 張 末 期 內 徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），腎血流量（V）=π（D/2）2×VTI×HR。阻力指數（RI）=（Vmax-Vmin）/Vmax。

1.5.3 血液指標檢測 清晨抽取患者靜脈血約3 mL，在常溫下靜置1 h后，放在離心機中予以離心，離心半徑13.5 cm，4000 r/min離心15 min，將上清液保存在-80℃的冰箱中，待各種指標的檢測。采用免疫比濁法檢測24 h尿蛋白；采用酶聯免疫反應檢測氨基末端腦鈉尿肽（amino-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、AMPK、SIRT1和NF-κB、內生肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）、24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、AMPK，SIRT1和NF-κB水平的變化。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組顯效29例，有效12例，無效7例，總有效率85.42%（41/48）；對照組顯效12例，有效19例，無效17例，總有效率64.58%（31/48）。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 腎功能指標兩組治療前Ccr、24 h尿蛋白，UAER和CysC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組Ccr較治療前明顯升高（P＜0.01），而24 h尿蛋白、UAER和CysC水平較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組改善水平較對照組更明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能比較（±s）

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2.3 心功能指標兩組治療前NT-proBNP、LVEF、LVESD和LVEDD水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組NT-proBNP、LVESD和LVEDD水平較治療前明顯降低（P＜0.01），而LVEF水平較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組改善水平較對照組更為明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能比較（±s）

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2.4 腎臟血流指標兩組治療前D、V和RI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組D和V水平較治療前明顯升高（P＜0.01），RI降低（P＜0.01），且觀察組改善水平較對照組更加明顯（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后腎臟血流比較（±s）

表3 兩組治療前后腎臟血流比較（±s）

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2.5 AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路兩組治療前AMPK、SIRT1和NF-κB水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組、AMPK和SIRT1水平較治療前明顯升高（P＜0.01），而NF-κB水平降低（P＜0.01），而觀察組改善較對照組更明顯（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后對AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路的影響（±s）

表4 兩組治療前后對AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路的影響（±s）

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3 討論

心、腎兩個臟器在維持機體循環代謝、調節水電平衡和內環境穩定等方面具有重要意義。慢性心腎綜合征是心腎綜合征的常見類型。目前對慢性心腎綜合征的發生機制仍缺乏準確的認識，臨床仍沒有行之有效的治療方法。臨床治療藥物常為血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑等［6］。

慢性心腎綜合征屬于中醫學“水腫”“心悸”等范疇。近年來中醫藥在治療慢性心腎綜合征方面取得了較好的療效［7］。本研究結果表明，采用實脾固腎化瘀方聯合西藥治療慢性心腎綜合征的療效明顯優于單純西藥治療，并且發現治療后心功能和腎功能較對照組明顯好轉，說明實脾固腎化瘀方對心臟和腎臟的功能具有明顯的保護作用。本組以實脾固腎化瘀方治療慢性心腎綜合征，發現可明顯提高腎臟動脈的內徑，提高腎動脈的血流量，并降低動脈的阻力指數，說明實脾固腎化瘀方能夠提高血液對腎臟的灌注。實脾固腎化瘀方能夠提高慢性心腎綜合征的療效，改善腎臟血液灌注，可能與實脾固腎化瘀方的組成具有密切的關系［8-12］。方中黃芪、黨參、白術健脾益氣為君藥；桑螵蛸、莬絲子、淫羊藿、金櫻子、補骨脂、覆盆子、山萸肉、牛膝、川芎補腎固精，活血化瘀共為臣藥；僵蠶、炒地龍搜風剔絡為使藥；金錢草具有清熱解毒，祛濕化濁為佐藥。諸藥共奏清利祛風、活血化瘀和實脾固腎之效。

本研究顯示，實脾固腎化瘀方治療慢性心腎綜合征可明顯提高AMPK和SIRT1水平，降低NF-κB水平的作用。在正常情況下，NF-κB僅存在于細胞質中，但受到機體刺激時，NF-κB上的抑制蛋白α亞基被激活，引發NF-κB由細胞質轉移到細胞核，導致細胞核中促炎因子的大量表達［13］。AMPK是細胞中的關鍵蛋白酶，當其被激活時可以明顯降低機體活性氧的堆積，具有明顯的抗氧化作用［14］。研究發現，SIRT1與心肌的保護作用密切相關［15］。當AMPK/SIRT1被激活時，會導致下游NF-κB轉錄活性明顯降低，從而抑制NF-κB通路引起的炎癥反應［16］。本研究結果表明，實脾固腎化瘀方能夠明顯增強AMPK/SIRT1水平的表達，而降低機體NF-κB表達，故對AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路具有明顯的抑制作用。

綜上所述，實脾固腎化瘀方治療心腎綜合征的療效顯著，能夠改善心腎功能，增加腎臟血流量，抑制機體的炎癥，其機制與抑制AMPK/SIRT1/NF-κB信號通路有關。